姚 玺，于孟轲，吴 疆，吕 敏，谢 铮*

流感是一种世界范围传播的主要传染病，每年造成300万～500万人严重感染，29万～65万人死亡［1］，严重威胁人群健康和社会经济，被世界卫生组织列为全球监测的首要传染病［2］。老年人群患有较多基础疾病，免疫力低下，是流感的易感人群［3］。接种流感疫苗是目前预防流感流行的最有效措施［4-7］。研究显示，接种流感疫苗不仅可以减少流感样疾病的发生，也可以减少由于感染流感病毒而导致的严重并发症［8］，同时也可降低由流感及其并发症导致的医疗费用损失，对老年人群可获得较高的成本效益［9］。

国内一项研究显示，2012—2013年青岛市医务人员的流感疫苗接种率仅为6.5%［10］。有研究表明，医务人员的“意见领袖”接种行为会影响到其他医务人员［11］。同理，医务人员的接种行为可能也会对老年人产生影响。既往研究显示，将医务人员的建议视为权威的老年人，其疫苗接种率是不以医务人员建议为权威的老年人的1.3倍［12］；另一项研究显示，医生建议接种疫苗的老年人，疫苗接种率是没有得到医生建议的老年人的2.647倍［13］。说明在“医护权威”作用下，医务人员的建议对提高老年人的流感疫苗接种率有重要作用。医务人员作为老年人获取流感或流感疫苗知识的重要信息来源之一［14］，承担重要的宣传作用。然而，以往研究中对于接种疫苗的影响因素关注角度常集中于卫生服务的需方，即老年人群，从卫生服务供方即医务人员角度探讨老年人接种流感疫苗影响因素的分析较少。为此，本研究选择北京市基层社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责老年人流感疫苗接种的医务人员为研究对象，探究医务人员因素对老年人接种流感疫苗的影响。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2017年1月选取北京市基层社区卫生服务中心或乡镇卫生院从事老年人流感疫苗接种工作的医务人员、全科诊室医务人员。

1.2 抽样方法 首先，按城乡区域划分，城区选取朝阳区，郊区选取顺义区。根据2015年北京市疾病预防控制中心老年人流感疫苗接种率统计数据，朝阳区抽取老年人接种率较高的高碑店社区、将台社区和接种率较低的劲松社区、呼家楼第二社区，顺义区抽取仁和镇、李桥镇，共计6个接种点（社区卫生服务中心/乡镇卫生院），由社区卫生服务中心的主任和乡镇卫生院院长推荐，每个接种点选取负责接种工作的预防保健科（下简称“防保科”）科室负责人1名，工作年限3年以上的防保科医务人员1～2名，全科医生1～2名，共计21名。其中男6名，女15名；年龄27～65岁，平均年龄（35.0±10.4）岁。防保科医务人员9名，保健科负责人6名，全科医生6名（其中含1名中医医生）；高碑店社区4名，劲松社区4名，将台社区4名，呼家楼第二社区3名，仁和镇3名，李桥镇3名。

1.3 资料收集方法 根据研究内容制定访谈提纲，采用个人深度访谈法，对21名访谈对象进行访谈。

访谈采用信息饱和原则，通过最大差异的信息饱和反映信息的整体质性，若从访谈对象处不再能获取新的信息，则理论上调查到此为止。

为确保安静、相对独立的访谈环境，访谈地点选在社区卫生服务中心/乡镇卫生院的会议室或休息室。访谈过程中采用访谈小组，两人一组，一人主问，一人辅问并记录。

1.4 资料分析方法 在征得访谈对象同意后，对访谈过程进行录音，依据录音转录出访谈文字稿。使用Excel进行主题框架法分析资料得到结果。

资料的分析根据原始资料、研究目的、访谈中的关键问题等确定编码方式。将访谈资料进行编码并整理汇总至一份Excel表格，使用主题框架法提炼结果，将访谈内容分为“对流感及流感疫苗的认识”“对流感及流感疫苗的态度”“自身是否接受流感疫苗”“接种季的宣传教育及组织”4个主题进行分析。

本研究创新点：

（1）世界卫生组织等建议老年人每年接种流感疫苗。医务人员是影响公众接种行为的重要因素，是老年人最信任的健康信息来源。（2）本研究发现，医务人员对于流感及流感疫苗认识程度参差不齐。大部分医务人员自身并未接种流感疫苗，并且推荐老年人接种疫苗态度偏于保守。医院内部未形成共识，保健科与全科诊室间合作机制较少。全科医生对流感疫苗接种工作关心程度低，疫苗结合慢性病管理的宣传效果有限。（3）与既往文献不同，本研究从卫生服务供方即医务人员角度探讨老年人接种流感疫苗影响因素，为设计供方干预措施提供科学依据。（4）建议加强对医务人员流感及疫苗相关知识培训、提升医务人员疫苗信心、加强科室间（保健科与全科诊室间）联系。这将有助于开展流感疫苗接种工作、促进老年人群接种流感疫苗，提高流感疫苗接种覆盖率。

2 结果

2.1 大部分医务人员自身并未接种流感疫苗 访谈中大部分医务人员自身并未接种流感疫苗，主要有以下4方面原因。

2.1.1 医务人员对自身流感易感性认知不足 访谈过程中，提及流感易感人群，医务人员普遍会提到老年人和儿童，常忽略医务人员群体。访谈中问及“您自己为什么没有接种流感疫苗”时，一些医务人员表示“我觉得我抵抗力还行，应该不用打”（社区卫生服务中心防保科科员，女，26岁）。而相比于普通人群，医务人员在日常诊疗活动中常接触流感患者，暴露于流感病毒的风险更高；同时，医务人员感染流感病毒后也增加了传播给患者的风险。

2.1.2 医务人员存在其他疾病的风险竞争优先 医务人员在其日常诊疗活动中，常会接触各类疾病患者。访谈中1位保健科负责人表示，“（我没接种流感疫苗），因为我觉得做这个工作，真的有抗体。我们接触的传染病太多了，麻疹、风疹、艾滋病我们什么不接触啊，我们已经百毒不侵了”（社区卫生服务中心防保科科长，女，32岁）。医务人员日常工作中面临各种疾病风险，相较于艾滋病等威胁性更高的传染病，流感并不是其最需要担心的疾病。

2.1.3 医务人员轻视流感的危害和严重性 对流感危害及严重性存在质疑也是医务人员未接种流感疫苗的重要原因之一。一些医务人员表示，“这个流感说实话，如果要治疗及时护理得当的话，不会说有什么严重的后果，但是别的，比如百日咳、白喉、破伤风这些真得了的话，没有一个是几天就能（缓）过劲的”（乡镇卫生院全科护士，女，30岁），“年轻人自身的抵抗防御力应该是够的，就是有一点轻微的感冒也对我们年轻人影响不大”（社区卫生服务中心全科主任，男，46岁）。

2.1.4 医务人员对流感疫苗适应证和不良反应了解不足 对流感疫苗适应证了解不足和接种后不良反应的抵触，影响部分医务人员自身的接种行为。一位准备妊娠的医务人员担心“因为如果说你要想怀孕的话，那接种这个东西是不是可能会影响到你后期妊娠？”（乡镇卫生院全科医生，女，34岁），也有医务人员表示“但是我还说实在的，当这么多年大夫，我认为所有外部的东西注射到身体里面我觉得都不舒服”（乡镇卫生院全科医生，男，33岁），这实际上反映出医务人员对疫苗信心的不足。

2.2 作为医疗服务提供者，医务人员对流感认识程度参差不齐 医务人员是老年人获取流感或流感疫苗知识的重要信息来源之一，若医务人员对流感或流感疫苗了解不足或存在误区，不利于向老年人群普及正确的知识，从而影响老年人群流感疫苗接种率。本次调查发现，医务人员对流感认识程度参差不齐，具体表现为全科医生对流感及流感疫苗认识不足、医院内二次培训的内容和形式有待改进。

2.2.1 全科医生对于流感及流感疫苗认识较欠缺 缺乏二次培训的全科医生对于流感及流感疫苗的认识常存在一知半解的情况。一位全科中医医生认为，“（流感）当然比普通的感冒重一些，但就我学这个中医来说，他（老年人）如果是得了流感，就普通地吃一些药，如果（药）吃得对症的话，也是可以控制的。如果比较信任我们的，（即使）这个常用的药真的是控制不了，就喝一些汤药是肯定能控制住的”（社区卫生服务中心全科中医医生，女，65岁）。谈及流感疫苗的预防措施时，该医生认为“预防的话，我们确实没有特别合适的方法，因为现在没有可以预防的药吧”。

2.2.2 院内二次培训对象主要为防保科医务人员，其他科室参与程度低 通过访谈得知，各接种点的防保科负责人在流感季前会参加区疾病预防控制中心组织的培训会，之后在院内组织开展二次培训。防保科负责人表示，“（二次培训）是培训防保科的，他们承担接种工作”（社区卫生服务中心防保科副科长，女，33岁），说明参加二次培训的主要为防保科医务人员，其他科室医务人员，尤其是平时出诊和老年人接触较多的全科医生并不参与培训。

2.2.3 二次培训内容常规化，缺乏相应考核措施 院内组织的二次培训内容主要为对流感及疫苗株的介绍，更新内容较少。参加过培训的医务人员回忆培训内容为“院内二次培训就是介绍一下流感，疫苗成分、厂家、政策，确定接种对象，包括接种前后需要注意的事项、应急、急救”（社区卫生服务中心防保科副科长，女，33岁），“培训内容总体上大同小异”（社区卫生服务中心全科副主任，女，38岁）。而培训过后缺乏相应的考核措施，易导致培训流于形式，医务人员对相关知识并未深入理解和掌握。

2.3 医院内部尚未形成共识，各科室医务人员合作宣传机制很少 在流感季到来前，全科医生在日常诊疗工作中告知患者即将要开展流感疫苗接种信息并解答相关疑问，可能会有助于提高老年人流感疫苗接种率。但是在访谈中发现，医院内部尚未形成共识，各科室间缺乏宣传的合作机制，工作联系较少。

2.3.1 预防保健与临床之间工作不衔接 基层医疗机构科室间工作缺乏衔接，合作程度低。问及原因时，防保科医务人员解释“（全科医务人员）他们那边可能一到冬季，门诊那边也比较忙，去做这个提醒，去做这个宣传、告知我觉得做得应该比较少。即使是说有其他任务在的情况下，可能告知的也不是很详细”（社区卫生服务中心防保科医生，女，27岁），更有医务人员明确表示“谁的工作谁着急”（社区卫生服务中心防保科医生，男，27岁）。

2.3.2 接种任务集中于防保科，全科医生关心程度低 流感疫苗接种任务集中于防保科，全科医生对于流感疫苗接种关注度较低。访谈中，部分全科医务人员表示“我对于整个流感疫苗接种确实不太关注，所以对于他们怎么培训、怎么接种的我也不太了解”（社区卫生服务中心全科中医医生，女，65岁），由全科医生在日常诊疗中建议老年人接种流感疫苗，防保科医生认为效果一般，“这个东西您要是说让全科去说的话，我觉得他们不会去说，可能他对流感疫苗都不是那么了解，就算说他也说不到点上”（乡镇卫生院防保科科长，男，40岁）。

2.4 医务人员对向老年人推荐接种疫苗持保守态度 访谈中发现，由于对流感疫苗接种的适应证或禁忌证难以把握，以及在当下医患关系紧张的背景下对医患纠纷有所担心，医务人员被问及是否会建议前来就诊的老年患者接种流感疫苗时，态度偏于保守。

2.4.1 对医患纠纷的担忧影响接种工作顺利开展 医务人员因担忧医患纠纷，对老年人接种疫苗持保守态度。有医务人员表示“有些大夫说我不担这个责任，你有病就都别打，真有这样的”（社区卫生服务中心防保科医生，女，27岁），“糖尿病也是不给打的，因为谁都怕出事儿嘛，就是很多地方他不会按照这个标准去走，多一事不如少一事”（乡镇卫生院防保科科长，男，43岁）。保守态度不利于接种工作的正常开展，从而影响老年人流感疫苗接种。

2.4.2 医务人员不建议疫苗禁忌证难以判断的老年人接种疫苗 在实际接种过程中，对于难以判断流感疫苗适应证或禁忌证的老年人，医务人员不建议其接种疫苗。“我们医护人员对禁忌证的把握度，你把握的宽了的话，你的接种率可能就能上升。但如果出了问题你需要投入大量的财力、精力来处理这件事。但是如果你这个把握的严的话，那你接种率肯定是降，他们认为可以打你不给他打”（社区卫生服务中心防保科副科长，女，33岁），对适应证或禁忌证的从严把握，可能是影响老年人疫苗接种率的原因。

3 讨论

医务人员对流感、流感疫苗以及免费政策的知识、态度、行为会影响老年人接种流感疫苗。本调查发现，在知识方面，医务人员对于流感及流感疫苗认识程度参差不齐，可能无法向老年人群提供正确的相关知识，从而失去医务人员纠正老年人对流感、流感疫苗误解的机会；在态度方面，预防接种工作中对禁忌证的从严把握和对医患纠纷的担忧，使得医务人员建议老年人接种流感疫苗态度偏于保守；而行为方面，大部分医务人员自身未接种流感疫苗，在老年人群中缺少“示范效应”；同时，基层医疗机构科室间的合作较少，预防保健工作与临床诊疗工作缺乏衔接，难以发挥宣传流感疫苗的协同作用。这也印证了朱小凤等［15］“社区医务人员对流感疫苗有效性的肯定，明确知道接种的重点人群，在流感季节建议前来就诊的老年人接种疫苗以及参加流感的宣传教育活动，能显著提高老年人流感疫苗的接种率”的观点。

北京市从2007年开始，每年在10—11月份为中小学生和北京户籍60岁以上老年人开展流感疫苗免费接种活动［16］。在消除经济障碍因素后，北京市老年人疫苗接种率和影响因素对于全国推广流感疫苗接种有重要借鉴意义。

本次研究尝试从医务人员角度探讨老年人接种流感疫苗的影响因素，明确了医务人员流感及流感疫苗相关知识及态度、自身接种行为、科室间合作对促进老年人群流感疫苗接种具有重要意义。这也提示加强医务人员流感及流感疫苗相关知识培训，明确疫苗适应证和禁忌证范围，培训后建立考核制度巩固知识的掌握，提升医务人员对疫苗的信心，有助于流感疫苗接种工作的顺利开展，进而促进老年人群疫苗接种率的提高。

本研究中医务人员科室划分为防保科和全科两类，而在社区卫生服务中心或乡镇卫生院的科室划分更为细致，这可能会影响调查结果的质量，但对疫苗接种率影响因素的探索并无大碍。有待下一步研究进行补充和完善，以期为其他地区提供参考。

综上所述，医务人员对流感及流感疫苗认识程度不一，推荐流感疫苗态度保守。科室间合作宣传机制较少，全科医生对接种工作关心程度低。本研究为定性研究，并不能得出因果关系。但是为后续研究医务人员对老年人接种流感疫苗的影响，以及设计医务人员干预措施、提升老年人群疫苗接种率，提供了线索与科学依据。

作者贡献：吴疆、吕敏、谢铮进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；姚玺、于孟轲进行研究的实施与可行性分析，文献收集，论文的修订；姚玺进行文献整理，撰写论文；谢铮对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。