基于供需视角的中国家庭医生签约服务研究进展

景日泽，方海

作者有言:

患者-医生是一种委托人和代理人的关系，家庭医生签约将这种委托-代理关系以合约的形式加以规范，也就形成了一种正式的契约关系。医生代理（Physician Agency）理论是经济学领域研究医生行为的经典模型，重点是在医疗保险及其补偿方式和药品政策等条件下研究医生行为、激励机制和诊疗质量等。

家庭医生签约服务的实施对医生的行为会造成很大的影响，并且家庭医生签约服务实施的效果与医生行为的改变也有密不可分的联系，家庭医生作为签约服务工作的团队长，发挥着重要的作用，没有医生的发起和同意，处方、检查和其他医疗服务都无从谈起。所以医生（本研究的家庭医生）在医疗卫生服务市场（家庭医生主要在基层医疗卫生机构）承担着重要的角色，对医疗卫生服务市场运行影响巨大。

我国家庭医生签约服务的实证研究通常从委托人（患者）的角度进行研究，强调如何使委托人利益最大化、如何使代理人的行为符合委托人利益、如何激励和约束代理人为委托人利益服务，但是缺乏研究代理人效用最大化的理论分析和实证研究。所以，本研究从供（代理人）需（委托人）的角度梳理目前关于家庭医生签约服务的相关文献，尤其关注供方相关研究的缺乏，以利于未来实证研究的开展。

（撰写人:方海）

2016-06-06，国务院原医改办、原国家卫生计生委等六部门共同发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）（《通知》），提出实行家庭医生签约服务、强化基层医疗卫生服务网络功能是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径［1］。《通知》提出到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。为响应中央号召，各地纷纷出台了家庭医生签约服务政策［2］，并且形成了5种典型签约模式，包括上海市“1+1+1”组合签约模式、厦门市“三师共管”模式、杭州市“医养护一体化”模式、盐城市大丰区“基础包+个性包”模式及安徽省定远县的“按人头总额预付”模式［3］。同时，学术界也更加关注家庭医生签约服务的研究，文献计量学研究表明，2016年之后，家庭医生签约服务相关研究数量明显增多［4］。

家庭医生要承担居民“健康”和“费用”守门人的角色，家庭医生签约服务的最终目的是增强居民的获得感，包括健康的保障和医疗费用的控制。同时，医生行为对医疗卫生市场运行有重要的影响，在家庭医生签约服务中也是如此，家庭医生（团队）的行为会影响签约服务工作的开展，在患者和家庭医生这对委托-代理关系中，我国家庭医生签约服务研究大部分是从委托人（患者）的角度进行研究，强调如何使委托人利益最大化、如何使代理人（家庭医生）的行为符合委托人利益、如何激励和约束代理人为委托人利益服务，而鲜有从代理人（家庭医生）的角度和利益出发研究委托代理问题，在约束代理人（家庭医生）的同时，不应该忽视代理人（家庭医生）的利益和行为。因此，本文从供需双方的视角梳理并分析我国家庭医生签约服务的研究现状，尤其指出基于供方研究的不足，为下一步的研究及家庭医生签约服务制度的完善提供依据。

1 需方（居民/患者）角度的研究进展

在逐步扩大家庭医生签约服务覆盖率的同时，2018年国家卫生健康委又出台政策进一步规范了家庭医生签约服务的内容，在满足签约服务覆盖率的基础上要保障服务质量［5］。文献梳理发现，需方研究主要集中于居民对家庭医生签约的知晓率和签约（续签）意愿［6-11］、家庭医生签约服务现状［12-20］，以及基于需方的家庭医生签约服务效果评估［21-40］等方面。

1.1 居民对家庭医生签约服务的知晓率和签约意愿仍待提高 居民对家庭医生签约服务越了解，基层首诊意愿越高，越有利于分级诊疗格局的形成［6］。多项研究表明，各地居民对家庭医生签约服务有一定的了解，徐州城区居民家庭医生签约服务知晓率为56.19%，仍有待提高［7］；北京一项针对居民的定性研究表明绝大部分签约居民虽然对家庭医生式服务有一定程度的了解，可以简单说明家庭医生式服务的内涵，但是仍有居民认为家庭医生式服务就是上门服务［8］。影响知晓率或者认知的因素可以分为以下几个方面：（1）年龄、教育程度、收入、医保类型、职业等个人社会经济特征［7，9-10］；（2）慢性病患病种类、自评健康状况、健康体检经历、基层就诊经历［7，9］；（3）宣传因素等［10］。居民不愿意签约的主要原因集中于以下几点：（1）不了解家庭医生服务；（2）不信任全科医生的能力；（3）怕自己就医受限；（4）担心社区设备差或药品受限；（5）不清楚签约的好处；（6）担心签约费用；（7）医生服务态度差；（8）没有需求［11］。其中不愿意签约家庭医生的主要原因是知晓率不高，所以知晓率低也是签约率或者签约意愿不高的主要原因。

研究发现目前基于需方的我国家庭医生签约服务知晓率及其影响因素的研究较为充分，但研究多局限于城市地区，针对农村居民的较少。主要结论是目前我国家庭医生签约服务处在发展早期阶段，虽然社区居民对家庭医生签约服务的认知在不断提升，但是知晓率有待提高。知晓率的影响因素除包括自身社会经济特征外，还包括健康状况、基层就诊和宣传。同时知晓率低也是制约家庭医生签约服务顺利开展的主要原因。

1.2 我国各地家庭医生签约服务现状存在差异 一项关于我国家庭医生签约率的系统综述表明，我国家庭医生签约率为46.2%；试点地区、非试点地区家庭医生签约率分别为47.3%和42.9%；城市、农村地区的居民家庭医生签约率分别为38.6%和35.7%；使用随机抽样方法和非随机抽样方法进行统计的签约率分别为42.7%和52.5%［12］。

1.2.1 我国不同省市签约情况差异较大 对我国东部与西部地区家庭医生的覆盖率、签约数等指标进行对比后发现，就整体而言，东部地区优于西部地区；就个体而言，东部地区以上海（签约率45%）、山东（签约率为47%）较好，北京市推行该制度的年限长；西部地区以青海（签约率49.47%）、四川（签约率43.38%）较好［13］。从需方而言，不同经济发展水平东、西部地区省市的居民家庭医生签约情况差异较大，研究较为充分；从供方角度不同经济发展水平省市的家庭医生服务提供情况研究缺乏。

1.2.2 同一省市不同区域签约率存在差异 就城郊而言，北京市城乡均已广泛推行家庭医生制度，城区2014—2015年的签约率为30.0%～80.0%［14］；但是北京市郊区家庭医生签约服务开展情况不佳［15］。就经济发展水平来看，一项针对广东省4个家庭医生签约试点城市（包括经济好、中、差3个梯度的城市）16个社区卫生服务中心的签约意愿研究表明，签约接受率为60.5%［16］，但是广东省欠发达地区（包括粤东、粤西、粤北，分别随机抽取2个城市作为样本市）的签约率为56.4%［17］。所以，对于需方来讲，同一省市，不同经济发展水平之间、城乡之间，其家庭医生签约率存在差异。

1.2.3 签约率的影响因素 研究将签约率的影响因素分为：（1）个人社会经济特征［17-18］；（2）居民的健康状况及对社区服务的认知等［14，19］；（3）社区因素，包括候诊时间长短、诊疗价格、服务态度、技术水平、诊疗效果等［20］。文献表明除了居民对家庭医生签约服务的认知外，个人情况（包括社会经济特征、健康状况、对社区服务的认知）和社区因素是主要因素。所以在不断加强宣传的过程中，要扎实做好基层医疗卫生机构的工作，包括提升基层卫生人员能力、提高基层医疗卫生机构内部管理水平等。

1.3 基于需方的家庭医生签约服务效果评估研究

1.3.1 居民的就诊行为和治疗依从性有所改变 上海“1+1+1”签约政策实施后，已签约居民的社区首诊意愿（84.5%）高于未签约居民（24.4%），在社区卫生服务机构有固定就诊医生的居民社区首诊意愿（87.0%）高于无固定就诊医生的居民（51.3%）［21］，在签约家庭医生处就诊次数占基层总就诊次数的比例（60.21%）高于组合签约前（43.07%）［22］。居民就诊行为改善，但转诊服务利用率还是较低［23-24］，2013年和2016年分别仅有7.6%、11.9%的签约居民通过社区卫生服务中心转诊。家庭医生签约模式相比于社区常规管理模式可以有效提高高血压患者的治疗依从性，改善其遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理行为的依从性［25］。研究表明家庭医生签约服务可以有效转变居民的就诊行为，有利于社区首诊制度的进一步推进，有利于分级诊疗格局的形成，有利于社区居民健康行为的养成，但是通过家庭医生的转诊行为尚没有发挥应有的作用，在未来家庭医生签约服务工作的推进中需要重点关注。

1.3.2 不同人群的健康结局有所改善 基于需方的家庭医生签约服务的研究对象主要集中在慢性病人群，尤其是高血压［26］、糖尿病［27］、脑卒中后遗症［28］、慢性阻塞性肺疾病［29］等；传染病人群［30］；残疾人群［31］；贫困老年人群［32］和社区空巢老人［33］等。通过家庭医生签约服务，这些人群的健康管理效果得到了很大程度的提升和改善，如血压和血糖的控制、后遗症的改善等。基于需方而言，家庭医生签约服务效果评估数量较多，涉及的需方人群较为广泛。但是大部分研究均为横断面研究，纵向研究较为缺乏，因果推断力度较弱。

1.3.3 医疗费用的抑制成效初显 2013年上海市长宁区签约居民医疗费用高于未签约居民，2016年签约居民医疗费用较未签约居民低593.6元［34］；2011—2015年与北京市方庄社区卫生服务中心家庭医生全程签约的2型糖尿病患者在一定程度上节约了医疗费用，2011—2014年签约患者基层医疗卫生机构和三级医院人均门诊医疗费用和医保基金支付费用呈逐年递增趋势，2015年，相应费用较2014年呈下降趋势［35］。但复旦大学的一项研究表明家庭医生签约与居民的医疗费用没有明显关系［36］。国际上，家庭医生是卫生费用的“守门人”，但我国家庭医生签约服务能否控制患者医疗费用目前尚无定论，这可能与我国家庭医生的支付方式有关，我国基层医疗卫生机构医疗保险支付仍然“按项目付费”，在这种机制下，难免会出现“诱导需求”等现象，所以家庭医生签约服务能否控制医疗费用还需要在供需双方的角度上进一步研究。

1.3.4 居民的满意度有所提升 一项针对广州居民的研究将签约居民和未签约居民倾向得分匹配后，运用中文版的初级卫生保健评估工具（primary care assessment tool，PCAT）评价家庭医生签约服务的效果，签约居民能够获得更为连续（PACT得分，3.12分比2.68分）、全面（PACT得分，2.31分比2.04分）的服务，体验更高质量的初级卫生保健服务［37］。采用Likert 5级量表对南京市居民进行调查的研究发现，居民对家庭医生签约服务的整体满意度均值为4.20［38］，石家庄市社区居民对社区卫生服务的总体满意度为97.09%（1 001/1 031）［39］，上海市社区签约门诊患者的满意度为97.08%，明显高于未签约者（94.88%）［40］。以上研究表明，就需方而言，实施家庭医生签约服务后，对签约服务的满意度是比较高的，这有利于家庭医生签约服务的进一步推进。但是研究缺乏在同一地区或者同一社区卫生服务中心针对供方和需方同时开展满意度的研究，在推进家庭医生签约服务时，不仅需要需方的效用最大化，供方的满意度依然需要考虑，这样才利于家庭医生签约服务的可持续开展。

1.4 基于需方研究文献的总结 基于需方的角度，家庭医生签约服务研究较为充足，多集中在需方对签约服务的知晓率、签约率及知晓率和签约率低的原因。基于需方的签约效果评估研究也比较充足，但是存在以下不足：（1）研究多是现况设计，纵向研究较少，因果推断不强；（2）研究人群多为社区卫生服务中心就诊人群，研究对象没有做到随机化和匹配；农村居民作为研究对象的实证研究较少；（3）针对家庭医生对卫生费用控制的效果没有一致的结果，尚需要继续探索；（4）在考虑需方（委托人）效用（满意度）最大化的同时，依然要考虑供方（代理人）的效用。

2 供方（家庭医生）角度的研究进展

在实施家庭医生签约服务的过程中，供方〔家庭医生（团队）〕起着非常重要的作用，关于其服务主体（团队构成）、培训教育、激励机制、支付方式、工作满意度等方面都有相应的研究。

2.1 团队构成情况不一，但是家庭医生助理及上级医疗机构人员参与应成为发展趋势 我国的家庭医生团队分为以下几类：（1）全科医生+护士+护士助理+药师；（2）医生（全科医生/中医）+护士+社区志愿者；（3）医生（全科医生/ 中医）+护士+助理员+社区志愿者；（4）全科医生+护士+辅助团队〔公共卫生医师、妇幼保健医生等+支持团队（药房、医技等）〕［41］。在各地发展过程中，家庭医生助理的重要性逐渐凸显，北京市德胜社区的“医-护-助”模式取得了明显的效果［42］；上海某社区全科医师助理员的参与明显提高了电子健康档案建档率、双线转诊率和体检人次［43］。

在推行家庭医生签约服务时需要上级医院的支持。基层医疗卫生机构的规模、人员素质、设备设施、医疗水平等都与大医院有较大差距，尤其是家庭医生（团队）在对签约患者进行转诊服务、预约服务的时候，上级医院的支持显得尤为重要。因此，上级医疗机构人员参与到家庭医生团队中有利于家庭医生签约服务的发展与全面深化［43］。厦门市的“三师共管”模式中，上级医疗机构专科医师会参与家庭医生团队建设，实证研究表明三级综合医院全科团队参与的家庭医生签约服务模式有助于提高居民对基层卫生服务能力的认可度，提高其签约意愿，从而有助于引导居民分层就医，优化医疗资源利用［44］。

2.2 家庭医生的培养和教育情况差异较大 全科医生是家庭医生签约服务队伍的主体和核心力量，随着家庭医生签约服务在我国各地区的持续推进，合格的全科医生数量已不能满足居民日益增长的对家庭医生签约服务的需求。全科医生的短缺和高质量全科医生的培养是当前发展基层医疗卫生服务和家庭医生签约服务的关键［44-45］。我国全科医生的培养具有强烈的异质性，培训范围从2年技术学位到博士学位，但是“5+3”〔先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养〕是重点强调的途径［46］；全科医生培训和专科医生培训的结合有利于提升我国医疗卫生体系的质量和公平性［47］；大力开展基层在岗医生转岗培训是尽快解决全科医生数量不足、有效推进家庭医生签约服务的重要方法［48］。从供方角度而言，家庭医生签约服务开展的主体是全科医生，全科医生的缺乏或者质量不高会直接影响签约服务的效果和该项政策的开展，未来应加大全科医生的培养力度，开展针对家庭医生培养和教育等对签约服务效果影响的相关研究。

2.3 家庭医生（团队）激励机制、支付方式改革相关研究不足

2.3.1 家庭医生签约服务费政策贯彻不彻底，激励机制相关研究多源于理论分析 《通知》中提出家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费共同分担。实证研究表明，额外的签约服务费有利于家庭医生更好地为居民提供服务［49］。但是就激励方式而言，尤其是家庭医生签约服务费方面，各地实施情况不一，只有少数省份规定了签约服务经费“不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额”，大多数省份签约服务经费仍按原有绩效分配制度执行。各地签约服务筹资支付方式逐步建立，但各部门政策改革力度和协同性仍有较大提升空间［50］。有学者分别运用选择性激励理论［51］、双因素理论［52］、波特-劳勒综合型激励模型［53］等分析家庭医生的激励模型，但在这一领域尚缺乏实证研究对理论结果加以验证。

2.3.2 尝试转变家庭医生支付方式，但尚无实质进展 有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。国际证据也显示，按人头付费有利于医疗费用的控制［54］。但是，目前尚未有实证研究或者相关政策来支持。我国有6种医保支持家庭医生签约服务模式，包括支持签约服务费、医保打包付费、签约对象报销优惠、不签约不报销、医联体和医共体医保结余用于签约服务人员奖励、将转诊后大型医疗检查等费用额度交给签约团队所在首诊基层机构［55］。但是，总体来看尚缺乏体制机制性设计，下一步有待以医保打包付费为主要支持模式，建立实体性和程序性机制，并完善配套措施。

2.4 家庭医生工作满意度研究凸显激励机制的重要性 我国家庭医生的工作满意度有待提高。研究表明家庭医生工作满意度的重要影响因素为激励机制、收入、工作量和个人发展等［56-57］。湖北省的一项定性研究表明，调查对象对工作兴趣满意者占61.3%，而对于工作的社会认可度和工作量满意者仅占39.8%和35.5%；对团队人员配备、办公条件和医疗设备配备满意者占比低于41.0%［58］。家庭医生满意度相对较低，不利于家庭医生签约服务的开展，继续健全家庭医生考核激励机制，提升其收入水平，提高家庭医生专项经费总额，保障家庭医生签约工作的可持续性和价值体现，充分调动家庭医生工作积极性。

3 对家庭医生签约服务研究的建议

本文从供需视角梳理了我国家庭医生签约服务相关的研究，并总结了家庭医生签约服务的主要研究内容和存在的问题，同时也反映了政策实施过程中的部分欠缺。在文献研究方面，近年来关于家庭医生签约服务的研究成效显著，尤其是对需方（社区居民）的相关研究，可为政策的进一步完善提供证据。但是，该研究领域依然存在一些欠缺，也是未来研究的重点：（1）家庭医生签约服务的效果评估多基于需方，并未展示作为供方的家庭医生（团队）在其中发挥的作用，家庭医生签约服务实施过程中供方的服务行为产生了何种影响不得而知，进一步阻碍了家庭医生行为改变对患者健康结局和医疗费用影响机制的呈现；（2）我国目前按照国际上通行的家庭医生“按人头付费”模式较为困难，当前也缺少实证研究说明家庭医生签约服务费的实施是否会对家庭医生造成影响，关于家庭医生的激励和支付方式等研究均集中在理论分析，缺少实证支持。

就政策而言，目前的研究给予以下启示：（1）继续做好做实家庭医生签约服务，关注签约率的同时应关注服务质量，提高居民的签约、续约意愿和信任度。（2）注重基层人员的培养和培训。通过在岗医生转岗、定向培养和人才引进缓解卫生人力的缺口；应利用上级医疗机构、区域医疗共同体的辐射和带动作用，积极鼓励和支持在岗人员进修、培训。（3）实证研究表明，家庭医生助理和上级医疗机构人员的参与有利于家庭医生团队的完善和工作的开展［42-44］，应进一步推动并推广这种经验，加快推进家庭医生签约服务。（4）完善签约服务激励机制。第一，签约服务费可以明显增加医生收入，课题组在上海、厦门等地调研得到相应的结果，并且家庭医生签约服务费要形成增量绩效，有利于促进家庭医生签约工作；第二，在绩效考核的框架下，对于年度结余和医保费用应给予增量激励，并给予家庭医生团队绩效分配的自主权；第三，在人员聘用、职称晋升、编制、在职培训等方面应有所倾斜，以提升家庭医生的综合能力和工作满意度。

作者贡献:景日泽、方海负责文章的构思与设计；景日泽进行资料的收集与整理、结果的分析和解释，并撰写论文；方海进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，监督管理。

本文无利益冲突。