刘真伟 ，吴文辉 ，乔曼华 ，陈睦涵 ，王草 ，唐琪 ，吕军 ，陈刚

“十三五”以来，上海市患者就诊下沉明显，社区卫生服务门诊量一直保持在全市三分之一以上，家庭医生签约居民社区就诊率达到六成以上［1］。因此，联合家庭医生团队开展的社区药学服务也逐渐成为解决患者安全合理用药问题的重要途径。上海市高度重视社区药学服务的开展，《上海市卫生健康发展“十四五”规划》（沪府发〔2021〕10号）提出要建立临床用药药师、医师、护士衔接机制；2020年底发布的《关于加强本市医疗机构药事管理促进合理用药的实施意见》（沪卫药政〔2020〕5号）要求积极发展居家社区药学服务，鼓励资深临床药师加入家庭医生团队，开展用药咨询、药物治疗管理、合理用药科普宣传等服务。虽然现有研究提示存在社区居民对药学服务理念认知不足［2］、患者的药学服务需求有待满足［3］等问题，但如何发挥家庭医生团队作用以满足患者社区药学服务需求仍有待进一步探索。受上海市卫生健康委员会药政管理处的委托，本研究采用自制调查表，对上海市社区内的患者及家庭医生团队进行调查，了解并分析评价上海市社区药学服务需求现状，为改进社区药学人员参与家庭医生团队开展服务的方式提供参考建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2020年9—12月，采用多阶段抽样法，首先参考上海市辖区分类方法，根据中心城区、近郊区和远郊区社区卫生服务机构的数量比例［4］，抽取中心城区6所、近郊区8所、远郊区6所共计20所社区卫生服务中心作为调查机构；然后于调查当日在机构内方便选取年龄≥65周岁、有≥2种慢性病、对本研究知情同意且自愿参加的老年慢性病患者为调查对象。样本量计算公式为：。老年人不遵医嘱服药行为的发生率取24.5%［5］，置信水平取95%，容许误差取5%，计算得n=284。考虑10%的无效问卷和拒访率，计算最低样本量为313，平均分配至已确定的调查机构，每家机构需调查15～16例老年慢性病患者。本研究最终共发放问卷349份，实际收回有效问卷349份，回收有效率为100.0%。同时纳入调查机构内取得相应执业资格证书并注册登记的家庭医生团队全部主要成员（全科医生、护士、公共卫生医生）为调查对象，共发放问卷855份，实际收回有效问卷855份，回收有效率为100.0%。

1.2 调查方法 老年慢性病患者采用课题组自行设计的“慢性病患者调查问卷”进行调查，问卷经专家论证后制定，主要内容为：（1）基本情况，包括基本人口学特征（性别、年龄、婚姻状况）、社会经济地位（学历、家庭人均月收入、退休前职业）、家庭常住人口数；（2）患病情况，包括患病种数、疾病名称；（3）用药情况，包括每日用药种数、每日用药次数、首选用药咨询对象、自行购买药品情况；（4）社区药学服务需求情况；（5）社区药学服务利用情况。通过对10名老年慢性病患者发放问卷检验问卷的信度，结果显示问卷的Cronbach'sα系数为0.823。家庭医生团队成员采用课题组自行设计的“家庭医生团队主要成员调查问卷”进行调查，问卷经专家论证后制定，主要内容为：（1）基本情况，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、参与家庭医生团队时长；（2）社区药学服务认知情况，包括了解情况、咨询情况、信任情况；（3）社区药学服务需求情况，包括需求程度情况、需求项目内容情况。通过对10名家庭医生团队主要成员发放问卷检验问卷的信度，结果显示问卷的Cronbach'sα系数为0.706。

1.3 质量控制 组织保证：现场调查由上海市卫生健康委员会药政管理处统一组织实施完成。调查培训：由研究团队编写调查说明，统一发放给社区卫生服务中心，使家庭医生团队明确调查目的和意义，了解调查表组成部分及填写要求，明确各道题目的具体含义，防止填写错误及缺项漏项影响问卷质量；并对负责指导患者填写问卷的家庭医生进行调查培训，使其了解患者问卷条目的含义与具体填写要求。数据填报：问卷调查采用电子问卷的形式发放给各个调查机构，机构联系人需要上报机构内家庭医生团队人员名单，保障填报数量与名单人数一致；考虑老年人填答的困难程度，本研究选择由家庭医生对老年慢性病患者进行调查询问后再填报患者问卷。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016摘录、整理问卷资料并建立数据库，利用SPSS 22.0软件对各部分结果进行描述性分析和统计学检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病患者调查结果

2.1.1 慢性病患者基本情况 349例被调查老年慢性病患者中，男172例（49.3%），女177例（50.7%）；65～69岁138例（39.6%），70～74岁68例（19.5%），75～79岁64例（18.3%），80～84岁42例（12.0%），≥85岁37例（10.6%）；学历为小学及以下者133例（38.1%），初中117例（33.5%），高中及中专70例（20.1%），大专及以上29例（8.3%）；婚姻状况为已婚者300例（85.9%），未婚1例（0.3%），丧偶48例（13.8%）；患者家庭常住人口为1人者26例（7.4%），2人 者 181例（51.9%），3人 者 62例（17.8%），≥4人者80例（22.9%）；家庭人均月收入<1 000元者6例（1.7%），1 000～2 999元者70例（20.1%），3 000～4 999元者152例（43.6%），5 000～9 999元者93例（26.6%），≥10 000元者28例（8.0%）；患者退休前职业为政府或事业单位人员者58例（16.6%），企业员工163例（46.7%），农民94例（26.9%），个体工商户10例（2.9%），自由职业者15例（4.3%），其他9例（2.6%）。

2.1.2 慢性病患者患病情况 被调查的慢性病患者慢性病种类排名前3位的依次为：高血压〔315例（90.2%）〕、糖尿病〔191例（54.7%）〕和高脂血症〔137例（39.2%）〕。同时患≥3种慢性病的患者有125例（35.8%），每个患者平均患病数为2.46（1.00）种。排名前3的两种疾病共患组合是“高血压+糖尿病”〔181例（51.9%）〕、“高血压+高脂血症”〔121例（34.7%）〕和“糖尿病+高脂血症”〔50例（14.3%）〕。排名第一的三种疾病共患组合是“高血压+糖尿病+高脂血症”〔44例（12.6%）〕，见表1。患病数量最多的患者同时患有6种疾病，疾病种类包括高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、支气管哮喘和慢性乙型肝炎。

表1 慢性病患者患病情况〔n（%）〕Table 1 Prevalence of chronic diseases in the sampled older people

2.1.3 慢性病患者用药情况 慢性病患者每天用药种数“1种”“2～3种”“4～5种”“≥6种”者分别为16例（4.6%）、162例（46.4%）、114例（32.7%）、57例（16.3%）；每天用药次数“1次”“2次”“3次”“≥4次”者分别为44例（12.6%）、121例（34.7%）、172例（49.3%）、12例（3.4%）。患者用药首选的咨询对象为“医生”者321例（92.0%），首选“药师”“亲属”者分别为12例（3.4%）、13例（3.7%）。此外，会自行购买并使用药品的患者为158例（45.3%）。

2.1.4 慢性病患者药学服务需求情况 慢性病患者药学服务需求排在第一位的为“慢性病用药特殊性的普及教育”〔247例（70.8%）〕，属于“用药教育”类服务；排在末3位者依次是“建立个人药历（用药档案）”〔35例（10.0%）〕、“用药后的效果评价”〔24例（6.9%）〕、“帮助清理家庭小药箱”〔19例（5.4%）〕，均属于“用药管理”类服务（表2）。

表2 慢性病患者期望获得的药学服务项目内容〔n（%）〕Table 2 Pharmaceutical services needed by the sampled older people with chronic diseases

2.1.5 慢性病患者药学服务利用情况 慢性病患者实际接受的药学服务排名前3位的分别为“告知药品用法用量”〔296例（84.8%）〕、“交代服药期间注意事项”〔249例（71.3%）〕、“介绍药品适应证”〔220例（63.0%）〕。“用药管理”类药学服务的接受利用率均低于15%，“用药教育”类药学服务接受利用率均低于10%，见表3。

表3 慢性病患者实际接受的药学服务项目内容〔n（%）〕Table 3 Pharmaceutical services actually accessible by the sampled older chronic disease patients

2.2 家庭医生团队成员调查结果

2.2.1 家庭医生团队成员基本情况 本次调查的855例家庭医生团队成员中，481例（56.2%）为全科医生，234例（27.4%）为护士，140例（16.4%）为公共卫生医生；男148例（17.3%），女707例（82.7%）；年龄20～29岁125例（14.6%），30～39岁347例（40.6%），40～49岁312例（36.5%），50～59岁65例（7.6%），≥60岁6例（0.7%）；团队成员学历中专及以下者20例（2.3%），大专146例（17.1%），本科621例（72.6%），硕士及以上68例（8.0%）；职称评定为初级职称228例（26.7%），中级职称562例（65.7%），副高级职称64例（7.5%），正高级职称1例（0.1%）；工作年限1～5年154例（18.0%），6～10年192例（22.5%），11～19年254例（29.7%），≥20年255例（29.8%）；参与家庭医生团队时长≥3年者628例（73.5%）。

2.2.2 家庭医生团队药学服务认知情况 家庭医生团队中三类人员对药学服务的了解情况、咨询情况、信任情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 家庭医生团队中三类人员对药学服务认知情况〔n（%）〕Table 4 Understanding of pharmaceutical servicesin three types of family doctor team members

2.2.3 家庭医生团队药学服务需求情况 家庭医生团队中三类人员在“是否愿意获得药师帮助与支持”情况上的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在“期望药师协助工作意愿程度”情况上的比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 家庭医生团队中三类人员药学服务需求情况〔n（%）〕Table 5 Prevalence of expecting to obtain the support and cooperation from pharmacists in providing community-based pharmaceutical services in three types of family doctor team members

2.2.4 家庭医生团队药学服务需求项目情况 家庭医生团队中三类人员对“协同医师做好药物使用遴选”“指导护士使用与管理药品”“协助建立与管理患者用药档案”“对医护人员进行药学知识培训”药学服务项目的需求情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 家庭医生团队中三类人员期望获得的药学服务项目〔n（%）〕Table 6 Pharmaceutical services preferred to be involved in as a provider in three types of members in the family doctor team

3 讨论

3.1 患者实际迫切需要用药管理类药学服务 本研究结果显示，老年患者共病情况严重，调查对象中有35.8%的人同时患有≥3种疾病；基础病多发，超过九成患者患有高血压，超过半数患者同时患有高血压和糖尿病。在用药方面，患者用药的种类多、频率高，近半数患者每次用药种数≥4种，87.4%的患者每日需多次用药；自行购药并使用的现象普遍且严重，45.3%的患者会自行购买并使用药品，高于吴怡等［6］研究中39.23%的农村地区老年患者有自行购买药品行为，考虑原因为城市内药店分布广泛，药品的可获得性更高。患者多病共存，一方面极易由于药物来源途径多样而导致药物（尤其是辅助药物）的重开、混开，甚至会产生药物配伍禁忌［7］；另一方面面对种类混杂、数量繁多的药物，患者（尤其是老年患者）也极易发生药物漏服、重服的情况，导致治疗效果不佳，甚至发生用药事故［8］。黄元楷等［3］研究结果也提示基层医疗卫生机构患者在用药安全上存在较大隐患，患者药物知识储备相对不足，经常自行搭配服用药物。因此，“建立个人药历”“药物重整及随访”等用药管理类药学服务在客观上应是患者迫切需要的。

3.2 患者用药教育类药学服务需求远未得到满足 合理用药宣教有助于提高居民用药的依从性和合理性，改善居民身体健康［2］。本研究结果显示患者对用药知识需求程度较高，70.8%的患者期望能够接受用药特殊性的普及教育，高于高利民等［9］研究中患者对“宣传疾病与用药知识”服务项目的需求率47.7%，考虑可能的原因是近些年人们用药安全意识逐渐加强，因此对合理用药知识及用药教育服务的需求程度也变得更高。但患者在接受并利用药学服务时，用药教育类药学服务的实际利用度却很低，“宣传健康生活方式”和“宣传安全用药知识”两项服务的利用率分别仅为9.4%和6.0%。关于用药教育类药学服务需求率与利用率间的明显差距，考虑可能的原因是该类服务实际提供的量不足或提供的方式渠道不适宜，从而导致患者对于该类服务的需求远未得到满足。因此，有必要充分、深入开展用药教育类药学服务，探索服务传递渠道及方式，以满足患者的现实需要及需求。

3.3 家庭医生团队对社区药学服务的认知局限 在对药师及其提供社区药学服务的认知上，全科医生和公共卫生医生各自均有着局限性。虽然在对药学人员及其提供药学服务的了解程度上，全科医生、护士、公共卫生医生中表示了解者分别占91.5%、86.3%、80.0%；但在对药师的信任程度上，全科医生、护士、公共卫生医生表示“非常信任”者分别占62.8%、78.2%、73.6%，同时在对期望药师协助工作的意愿上，全科医生、护士、公共卫生医生表示“非常愿意”者分别占74.8%、85.0%、80.7%。关于全科医生在了解程度和信任程度上呈现出的反差，考虑一方面可能是缘于其对于药师专业技术水平和能力的质疑［10］，另一方面原因可能是全科医生对于社区药学服务的内涵及重要性仍未知全貌、认知浅显。同时公共卫生医生对于药学服务的了解可能更加浅显。此外，成员片面关注自身相关的临床用药类服务，全科医生、护士、公共卫生医生在“协同医师做好药物使用遴选”服务项目上的需求占比分别为74.6%、47.9%、57.8%，在“指导护士使用与管理药品”服务项目上的需求占比分别为39.5%、65.4%、40.7%；成员忽视“对医护人员进行药学知识培训”“对患者进行用药重整和指导”等面向团队和面向患者的培训、宣传类药学服务的重要性，家庭医生团队整体缺乏对社区药学服务的全面系统认知。沈美等［11］的研究也提示家庭医生团队成员对社区药学服务整体认知程度不高，与本研究结论一致。

鉴于家庭医生团队认知局限及社区药学人员队伍薄弱的现状［4］，建议社区药学人员对家庭医生团队成员进行培训，以提升团队的社区药学服务认知水平及服务能力。由于92.0%的患者首选的用药咨询对象仍为全科医生，因此应积极引导全科医生转变理念，并对其进行临床用药知识培训，从而推动全科医生在临床诊疗过程中主动向患者传递合理、安全用药理念及知识，令其有能力开展“用药指导”“用药重整及随访”等药学服务。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）提出要充分利用基层卫生机构开展健康教育工作，《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》（沪卫基层〔2020〕007号）也要求团队内公共卫生医生实施公共卫生服务、开展健康行为干预。因此应积极培训公共卫生医生，让其形成对社区药学服务的全面系统认知，引导其在开展公共卫生服务的同时，向社区居民宣传合理用药理念及社区药学服务，促使居民提高对社区药学服务的认知，从而使其在用药时有意识主动咨询全科医生或社区药学人员。本研究结果显示，99.1%的护士信任社区药学人员，基于此应充分培养护士合理用药理念及对社区药学服务的认知，令其在团队内有意识有能力协助全科医生及公共卫生医生开展“建立个人药历”“清理家庭小药箱”等药学服务。

综上，社区药学人员作为社区药学服务的核心，应分别培训家庭医生团队各类成员，引导全科医生主动帮助患者培养合理用药意识、提供用药重整等服务，引导护士深度理解并协助团队成员完成药学工作、协助患者整理药箱等，引导公共卫生医生向患者广泛宣传社区药学服务内涵及理念、实现服务更广泛更充分的利用，从而满足患者十分迫切但远未得到满足的用药管理类、用药教育类社区药学服务需求。

作者贡献：刘真伟负责论文撰写；陈刚负责研究项目的构思与设计；吴文辉、吕军、陈刚负责研究的实施保障与可行性分析；刘真伟、乔曼华、陈睦涵、王草、唐琪负责数据收集、核对、整理及统计分析。

本文无利益冲突。