王琼 李宗梅 许艳丽 黄荣华
[摘要] 目的 总结临床药师在中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗中的药学监护切入点及价值。方法 临床药师对该院10例中度肾功能不全合并2型糖尿病患者降糖治疗的药物选择、剂量调整、药物相互作用、用药教育进行干预，并指导临床医师合理用药。结果 对中度肾功能不全2型糖尿病患者予以用药干预和药学监护后，患者的治疗依从性有所提高，血糖水平得到了有效的控制，且无严重不良反应出现。结论 临床药师为中度肾功能不全2型糖尿病患者提供全程药学监护，可使患者血糖控制平稳，同时还可保护其肾功能，促进了患者用药合理化。
[关键词] 中度肾功能不全;2型糖尿病;临床药师;药学服务
[中图分类号] R969 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2019）05（a）-0073-02
糖尿病是慢性肾病发生最重要的危险因素，大部分糖尿病患者在病程进展过程中均会出现肾功能改变。相关研究结果显示[1]，与肾功能正常的糖尿病患者相比，糖尿病合并慢性肾脏病患者的死亡率及心血管相关死亡率风险均大大升高，且低血糖风险增加。肾功能减退使糖尿病患者的治疗面临严峻挑战，许多降糖药物在慢性肾病患者中的应用受限。该文从降糖药物选择以及其剂量调整、药物相互作用、病人用药宣教等方面阐述临床药师在中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗中的药学服务经验。
1 协助医师选择降糖药物制定治疗方案
例1，患者，男，69岁，因“发现血糖升高20余年，血糖控制不佳5年”入院，入院辅助检查：生化：糖化白蛋白23.5%，肌酐188.9 umol/L，葡萄糖9.08 mmol/L，eGFR31.08 mL/（min·1.73 m2），胰岛素功能C肽呈低平曲线。入院诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳、慢性肾功能不全。给予患者门冬胰岛素注射液18 U-14 U-12 U三餐前10 min，甘精胰岛素注射液4 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。血糖控制效果仍不理想，空腹血糖20.4 mmol/L。药师认为，对于糖尿病患者，肾功能不全的存在显著影响大多数降糖药物的药代动力学，使低血糖和药物相互作用风险增加。因此，对糖尿病合并肾功能不全的患者，在选择降糖药物时需综合考虑患者的血糖情况、肾功能情况、以及药物因素（如体内代谢过程、是否通过肾脏排泄、代谢产物是否有降糖活性）等。治疗方案建议调整为：利格列汀片5 mg，qd， 门冬胰岛素注射液18 U-12 U-8 U三餐前10 min，甘精胰岛素注射液6 U睡前，阿卡波糖片1片三餐中。2 d后患者空腹血糖基本稳定在7.0～8.0 mmol/L。
药学监护与分析：为糖尿病伴肾功能不全的患者选择降糖药物时，首先需评价其肾功能，本例患者的eGFR值为31.08 mL/（min·1.73 m2），该患者属于CKD 3期，中度肾功能不全。且患者C-肽几乎为零，胰岛功能极差，同时肾功能不全，体内胰岛素的代谢缓慢，半衰期延长，导致胰岛素含量高，故降糖治疗中需谨防低血糖反应发生，而且选择降糖药物时需避免经肾脏代谢的药物，且需持续监测降糖药物的治疗效果，有无不良反应来决定是否维持或调整治疗方案，同时还需注意观察血糖下降的同时患者的肾功能变化。
2 指导患者合理调整药物剂量，预防低血糖反应
在临床上，对于中度肾功能不全2型糖尿病患者的降糖药物选择，应以不加重肾损害的药物为主。由于肾病患者的胰岛素降解及其排泄均显著减少，故糖尿病伴肾功能不全的患者在应用胰岛素治疗过程中极易产生蓄积而出现低血糖，为此，中度肾功能不全2型糖尿病患者应选用短效胰岛素进行治疗，忌用长效胰岛素，且需从小剂量给药开始[2]。
例2，患者，女，64岁，因“蛋白尿1年+，乏力5 d”入住我院。素有阿司匹林肠溶片（100 mg/次，1次/日）、美托洛尔（12.5 mg/次，1次/d），门冬胰岛素诺和锐30R（皮下注射，早上12 U，晚上8 U）用药史。入院随机血糖5.16 mmol/L，肾小球滤过率38.07 mL/（min·1.73 m2），尿蛋白定性（+）。入院诊断：①2型糖尿病;②糖尿病肾病，慢性肾功能不全CKD2～3期;③冠心病。患者于入院后第3 d清晨外出散步时有眩晕感，经休息后症状缓解，考虑眩晕为低血糖反应所致，故给予血糖监测。
药学监护与分析：药师询问后发现，患者由于昨天晚上忘记注射胰岛素，故今天早上自行增加3 U诺和锐30R皮下注射，导致低血糖反应。药师查阅患者的肾小球滤过率38.07 mL/（min·1.73 m2），可诊断为慢性肾功能不全3期，故患者即使是漏服了也不应该自行增加胰岛素的注射剂量。而且阿司匹林与胰岛素联合应用会是胰岛素的敏感性提高，且会竞争性地与血浆蛋白相结合，造成血清中的游离胰岛素明显增加，故对于伴有肾功能不全的患者其发生低血糖风险显著升高，为此，药师嘱患者将注射胰岛素的时间与阿司匹林服用隔开2 h。患者遵照药师提出的建议服药后，直至出院期间均未发生低血糖反应。
3 提供准确的药物信息，开展专科用药咨询
相较于临床医师，药师对药物知识了解更为全面，故在临床实践中可向临床医师提供相关药物的药理作用、药物相互配伍禁忌、药动学特征等知识，以更好地优化药物的临床治疗效果。
例3，医师问：患者，男，61岁，血糖控制不佳2年，今到该科作系统治疗，入院检查肾小球滤过率41.39 mL/（min·1.73 m2），属CKD3期，可否使用格列喹酮作降糖治疗且是否应减量？药师答：格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功能影响较小，故中度肾功能不全糖尿病患者可应用格列喹酮且无需调整剂量。
