刘方
[摘要] 目的 探讨瑞舒伐他汀钙治疗血管性痴呆的疗效。 方法 将我院2012年12月～2013年8月收治的61例血管性痴呆患者随机分为三组，A组予常规治疗，B组在常规治疗基础上加用安理申，C组在常规治疗基础上加用瑞舒伐他汀钙，观察三组的治疗效果。 结果 安理申组有效率优于常规治疗组，瑞舒伐他汀钙组有效率优于常规治疗组，三组治疗后MoCA评分比较有统计学差异（P<0.05）；B、C组患者治疗后MoCA评分较治疗前有一定改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 临床中对轻中度血管性痴呆患者采取安理申治疗具有一定效果，瑞舒伐他汀钙通过调节血脂改善血流循环降低脑血管事件的发生，从而延缓脑血管性痴呆的进程，提高认知功能，具有重要应用价值。
[关键词] 血管性痴呆；安理申；瑞舒伐他汀钙；MoCA
Clinical analysis of rosuvastatin calcium tablets in treatment of 61 cases of vascular dementia
LIU Fang1 TANG Yong2 REN Anji3
1.Weifang Medical University Graduate School，Weifang 261053， China；2.Department of the 3rd Health Care， Weifang People's Hospital the Third Department of Health，Weifang 261041， China； 3.Department of Urology， Weifang Traditional Chinese Hospital，Weifang 261041， China
[Abstract] Objective To explore the effect of rosuvastatin calcium tablets in treatment of vascular dementia. Methods A total of 61 vascular dementia patients that treated in our hospital from 2012.12 to 2013.08 were randomly divided into three groups，group A of conventional therapy，group B applies Aricept on the basis of conventional therapy，group C applied rosuvastatin conventional statin based on calcium，then observed the treatment effect of three groups. Results Aricept group was superior to the conventional treatment group，rosuvastatin calcium group was superior to the conventional treatment group，MoCA scores between the three groups after treatment were statistically significant（P<0.05）； Group B and group C of patients after treatment MoCA pre-treatment score had a certain improvement compared with those before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Clinical taken on mild to moderate vascular dementia Aricept therapy has a certain effect，rosuvastatin calcium to improve blood circulation by regulating blood lipids reduce the incidence of cerebrovascular events，thus delaying the process of cerebrovascular dementia，raise awareness function， has important application value.
[Key words] Vascular dementia；Aricept；Rosuvastatin calcium tablets；MoCA
血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的一种获得性智能损害综合征，是一种慢性、进行性疾病。其临床表现除神经系统定位损害的症状和体征外，尚有一系列异常的神经心理症状和精神行为等临床表现。随着社会人口的老龄化， 老年期痴呆的发病率正在逐年增高，全球痴呆患者的数目将20年翻一番[1]，并将于2050年增加至1.15亿人[2]。血管性痴呆是继阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）后的第二大痴呆疾病，血管性痴呆患者主要分布在发展中国家[3]，尤其是在中国，约30%的脑卒中患者发生中风后出现认知障碍或脑血管性痴呆[4]。意大利研究者通过大样本观察显示，痴呆是一个重要的死亡危险因素，在众多疾病中仅次于肿瘤，居心血管疾病之首[5]。国外资料报道，血管性痴呆是迄今为止唯一可防治的痴呆，如早期治疗，具有可逆性[6]。近年来，越来越多的研究认为脑血管事件在血管性痴呆的发展过程中起重要作用[7]。我院2012年12月～2013年8月应用瑞舒伐他汀钙治疗血管性痴呆疗效尚可，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年12月～2013年8月收治的61例脑血管性痴呆患者，年龄78～86岁，平均（82.4±1.8）岁。根据患者的文化程度及性别随机分为三组，A组20例，平均年龄（82.3±1.7）岁，男12例，女8例；文盲1例、小学文化程度4例、中学文化程度 13例、大学或大专文化程度2例。B组20例，平均年龄（82.4±2.0）岁，男13例，女7例；文盲1例、小学文化程度3例、中学文化程度14例、大学或大专文化程度2例。C组21例，平均年龄（82.4±1.7）岁，男14例，女7例；文盲1例、小学文化程度4例、中学文化程度 14例、大学或大专文化程度2例。三组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案通过我院伦理学委员会批准，向参加研究的患者告知研究目的及注意事项，并由患者家属签订知情同意书。
1.2 诊断标准
符合中华医学会神经病学分会制定的2002版《血管性痴呆诊断标准草案》中临床很可能血管性痴呆的标准。临床很可能（probable）血管性痴呆：（1）痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准。主要表现为认知功能的明显下降，特别是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、执行功能、视空间功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，且经神经心理学测试证实；（2）脑血管疾病的诊断：临床检查符合局灶性神经系统症状、体征，如偏瘫、中枢性面瘫、肢体感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI检查上相应病灶，可有/无卒中病史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶/重要功能部位的梗死（如丘脑、基底节）/广泛脑室周围白质损害；（3）痴呆与脑血管疾病密切相关：痴呆发生于卒中后3个月以内，且持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或阶段性加重；（4）符合血管性痴呆诊断：①认知功能损害具有不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程具有波动性，有多次脑卒中病史；④早期可呈现步态障碍、排尿障碍，存在假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管疾病的危险因素。
1.3 排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）
（1）意识障碍；（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；（3）全身性疾病引起的痴呆；（4）精神疼痛（抑郁症等）。
1.4 方法
A组给予常规药物治疗，口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，100 mg×30片，国药准字J20080078）0.1 g/d，尼莫地平缓释片（齐鲁制药有限公司，60 mg×30片，国药准字H10950173）60 mg/d，脑心通胶囊（咸阳步长制药有限公司，0.4 g×36粒，国药准字Z2002 5001）2粒，3次/d。B组在A组治疗基础上加用安理申[卫材（中国）药业有限公司，5 mg×30片，国药准字H20050978]，5 mg/d。C组在A组基础上加用瑞舒伐他汀钙（瑞舒伐他汀钙，IPR Pharmaceuticals，INC，10 mg×7片，国药准字J20090092）10 mg，睡前1次。三组均连续治疗24周，观察疗效。
1.5 观察指标
比较各组的注意与集中、记忆、语言、执行功能、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。
1.6 评定方法
采取MoCA评分标准对患者的认知功能与痴呆的严重程度进行判断。蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive，MoCA）涵盖的认知域较MMSE广泛，包括注意与集中、记忆、语言、执行功能、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。研究发现以26分为分界值，MoCA识别MCI患者的敏感度明显高于MMSE（86%和83% vs 16%和17%）（Ⅱ级证据）[8-9]。本量表总分为30分。英文原版量表应用结果表明，若受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分，≥26分属于正常。但目前国内尚无中文常模及信效度的分析，因此评判结果暂可参考英文原版界值。英文原版的测试结果显示正常值为≥26分。治疗前后分别对患者的痴呆程度进行评估，并做好记录。
1.7 疗效评估
瑞舒伐他汀钙临床疗效主要依据MoCA评分进行判断，主要分为三个等级[10]：（1）基本控制：治疗后临床MoCA评分为满分或基本接近满分；（2）有效：治疗后评分较治疗前改善明显，改善程度≥15.0%；（3）无效：治疗后评分较治疗前改善不明显或无改善，改善程度<15.0%。治疗有效率=（基本控制+有效）/总例数×100%。由于本研究患者的平均年龄较大，所以有效率的界值定为15%。
1.8 统计学分析
计量资料采取均数±标准差（x±s）表示，治疗前后的数据应用配对t检验和方差分析，组间计数资料比较采用χ2检验，采取SPSS17.0统计学软件进行分析和处理，显著性检验水准取α=0.05。
2 结果
2.1 三组受试者性别、年龄、文化程度的组间比较
A组、B组、C组的年龄进行方差分析，性别和文化程度采用χ2检验，统计结果表明三组患者的年龄、性别和文化程度匹配（P>0.05）。见表1。
2.2 三组受试者治疗效果比较
根据表2数据统计，三组中基本控制患者的MoCA评分为29或30分，且这部分患者治疗前的评分均为正常值或接近正常值；从表3数据可以看出B组即安理申组的有效率（80%）明显大于其他两组；C组即瑞舒伐他汀钙组的有效率（61.9%）介于A组与B组间。
2.3 三组受试者治疗前后MoCA评分比较
对三组治疗前后的MoCA评分进行t检验分析：A组（对照组）患者在治疗后，MoCA评分较前降低，治疗前与治疗后比较，P>0.05，提示患者的临床症状无明显改善；B组（安理申组）和C组（瑞舒伐他汀钙组）在治疗6个月后，患者的MoCA评分均较治疗前有所升高，治疗前与治疗后相比，P<0.05，提示患者的临床症状与治疗前比较有所改善。由于所选病例患者的年龄较大，故B、C两组在治疗后，患者的MoCA评分升高不显著。见表3。结合表2和表3可以得出：B组（安理申）治疗脑血管性痴呆有效，且效果优于其他两组；C组（瑞舒伐他汀钙组）在治疗脑血管性痴呆方面有一定的效果，而B组、C组比较无统计学差异，即B组与C组治疗效果类似。
3 讨论
血管性痴呆主要是由神经退行性变与血管因素共同作用的结果，神经退行性变是随着年龄增长而不可逆转的因素[11]。血管性痴呆可能的病理机制是脑组织低灌注或供血不足，从而导致脑组织结构受损，代谢率下降，脑血流量减少，反复发作的脑血管病是引起血管性痴呆的主要原因。针对脑血管病的危险因素进行干预，早期发现，早治疗，是预防脑血管性痴呆发生的关键[12]，其危险因素主要有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、高胆固醇、房颤、脑梗塞病史、年龄、肥胖、吸烟、高盐饮食[2，13-15]以及射线、计算能力[16]等。血脑屏障泄露以及因此而导致的多发性脑梗死在血管性痴呆的发展中起重要作用，同时有研究表明：高胆固醇饮食，可导致5个月空间记忆减退、胆碱能系统功能障碍、血脑屏障泄露和炎症[17]，进而加快血管性痴呆的进程。他汀类药物的作用机制：通过降低血浆胆固醇水平，改善血管内皮细胞的收缩、舒张功能，抑制血小板和巨噬细胞的活化，增强机体的免疫抑制及抗炎作用，增强血管内皮细胞溶解纤维蛋白的能力，抑制平滑肌细胞的迁移和增殖，以及增强内皮型一氧化氮合酶等作用，延缓颈动脉壁粥样硬化的进程，稳定颈部动脉粥样硬化斑块，减少动脉栓塞和血栓形成，预防缺血性卒中的发生，因此，胆固醇抑制剂即他汀类药物有一定抗痴呆作用[18]。瑞舒伐他汀钙作为他汀类的代表性药物，系羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药，在结构上具有相对较强的亲水性，可使其高选择性被肝细胞摄入而不易进入其他组织细胞，在抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的效能上强于其他他汀类药物[19-20]，是目前降脂药中降低LDL效果较好的药物。瑞舒伐他汀钙的主要药理作用是抑制胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶，从而降低胆固醇的生成，同时还可能降低动脉粥样硬化相关的脂蛋白水平及炎症反应，从而达到稳定动脉硬化斑块、降低血液黏稠度、改善脑部供血、并能预防缺血性卒中、延缓脑血管性痴呆的发生的目的。研究表明[21]，10 mg瑞舒伐他汀即可降低46%的LDL，相当于40 mg阿托伐他汀、80 mg辛伐他汀所达到的疗效，而普伐他汀、氟伐他汀则在最大剂量也无法达到该疗效。Nissen等[22]研究结果显示，瑞舒伐他汀是目前惟一被证实可使动脉粥样硬化斑块消退的他汀类药物。
本研究结果显示，除安理申可改善脑血管性痴呆患者的症状外，瑞舒伐他汀钙也可通过调节血脂、改善血液循环而降低脑血管事件的发生，从而延缓脑血管性痴呆的进程及预防缺血性脑卒中、提高认知功能、提高患者生活质量、减少医疗支出。
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