陶利萍 陈笑雷 孙文文 黄尔炯
1.温州医科大学附属第一医院消化内科，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第一医院胃肠外科，浙江温州325000；3.温州医科大学附属第一医院病理科，浙江温州325000
神经鞘瘤（Schwannoma)是来源于雪旺细胞（Schwann cell)的肿瘤，罕见于胃肠道。而且胃肠道神经鞘瘤与胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤等梭形细胞肿瘤较难区别，术前误诊率极高。因此，本文总结了19例胃肠道神经鞘瘤的临床资料，分析其临床、病理、免疫组化特点及预后，并探讨其与间质瘤等的诊断及鉴别诊断要点，以提高临床医师对其的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料
通过病历系统收集1999年7月～2017年12月间于我院住院并经病理证实的胃肠道神经鞘瘤患者的临床资料，包括一般资料（如年龄、性别、既往病史等)、症状（患者就诊主诉，如有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、排便排气异常、腹块、体重下降等）、体征（如有无体格检查异常，如腹部压痛、反跳痛、腹块等）、CT（记录接受CT检查患者的CT结果，如肿块位置、直径及密度值等特点）及超声内镜结果（记录接受超声内镜的患者的肿块来源、边界、直径、回声强弱、均匀度等特点）、手术经过（记录手术方式、手术所见及手术经过）、病理资料（包括大体描述、镜下特点）等。
1.2 方法
所有患者的病理切片及免疫组化结果由经验丰富的病理医师重新阅片。免疫组化使用EliVision两步法进行研究。所用EliVision plus免疫组化试剂盒及 S-100、vimentin、CD117、SMA，DOG 1、Desmin、CD34抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。结果判定阳性信号为黄色或棕黄色颗粒。随访方式采用电话随访以及查询住院记录的方法，随访时间为初次病理确诊日期至2017年12月31日。
2 结果
2.1 临床特点
共收集19例胃肠道神经鞘瘤，其中胃内最好发，有14例，另有2例位于结肠，各有1例分别位于食道、阑尾及肠系膜。男女比例1：1.4，年龄31～78岁，中位年龄51岁。其中1例合并腹壁神经鞘瘤。所有患者术前均没有得到正确诊断，16例被误诊为间质瘤，2例误诊为肠癌，1例误诊为阑尾脓肿。14例胃神经鞘瘤中13例位于胃体，1例位于胃窦，中位年龄51岁，男女比例1：1.3。临床表现主要为腹痛（7/19），占42%，腹胀及腹块者各4例（4/19，21%），胸骨后不适1例，个别患者因体检偶然发现。良性17例，恶性2例，分别位于结肠及阑尾，其中位于阑尾的患者在初次手术后1.5年肿瘤复发。
2.2 影像学特征
本组中13例患者行CT，平扫显示12例为边界较清晰、密度较均匀的圆形或类圆形软组织影（封三图1A），1例阑尾神经鞘瘤呈囊样改变，1例肠系膜神经鞘瘤密度不均匀伴钙化，2例结肠神经鞘瘤CT见肠套叠改变伴肠腔狭窄。其中7例行CT增强，6例呈均匀强化（封三图1B），1例呈不均匀强化，中央有液化坏死。
2.3 超声内镜特征
本组12例患者行超声内镜，在普通内镜视窗可见粘膜下隆起性病变（封三图1C），在超声内镜视窗均显示肿物来源于固有肌层，呈圆形或椭圆形，低回声，边界清（封三图1 D）。10例内部回声均匀，2例内部回声欠均匀，其中1例见无回声区，12例患者超声内镜下诊断均拟间质瘤。
2.4 病理及免疫组化特征
大体观：肿瘤直径1.5～18 cm，中位直径4 cm。其中17例为良性，大体上境界清楚，但无明显包膜，切面质硬，呈白色、黄色、灰白或灰黄色，有一定光泽。其中1例胃神经鞘瘤中央有溃疡，另1例肠系膜神经鞘瘤伴出血及囊性变。2例恶性神经鞘瘤边界欠清，与周围系膜有粘连。镜检：1例阑尾神经鞘瘤在镜下呈上皮样形态，其余患者镜下梭形细胞多呈模糊栅栏状排列（封三图2A），形态学以Antoni A结构为主，但典型的verocay小体仅2例，Antoni B结构多数以小灶状出现。19例患者（100%）存在淋巴细胞反应带及弥漫性肿瘤内淋巴细胞浸润（封三图 2B），11例（58%）存在浆细胞浸润。除了两例恶性神经鞘瘤外，肿瘤的有丝分裂活性低（中位数，高倍视野的2/50）。除3例外均有一定程度的核异型性。细胞间隙内胶原蛋白沉积。进一步的免疫组化显示：S-100（封三图2C）、Vimentin 阳性 （19/19），CD117 （封三图 2D）、SMA、DOG 1、Desmin均阴性，部分患者 CD34阳性（4/19，21%）。
2.5 治疗及随访
17例患者行外科手术治疗，2例胃神经鞘瘤患者行内镜下治疗。治疗过程顺利。随访时间3～176个月，中位随访时间：16个月。其中1例阑尾神经鞘瘤患者在随访18个月时出现肿瘤复发，二次手术后1年死亡。
3 讨论
胃肠道神经鞘瘤非常罕见，属于间叶性肿瘤，回顾之前的文献多为个别的病例报告。其发病率仅占我们医院同期统计的胃肠道间叶来源肿瘤的2%，同期统计胃肠道间质瘤的3%，与之前的文献报道相近似[1-3]。胃肠道神经鞘瘤误诊率极高，尤其容易误诊为间质瘤或平滑肌等黏膜下肿瘤，因此提高对其临床特点及诊断要点的认识具有非常重要的意义。
临床特点：胃肠道神经鞘瘤好发于中年女性，本组患者发病年龄31～78岁，中位年龄51岁，男女比例1：1.4，与文献报道较一致[3-5]。以胃内最多，其次可见于结直肠、食管，小肠罕见。本组患者中14例位于胃内，另有结肠2例，食道1例，此外我们报道阑尾及肠系膜神经鞘瘤各1例。研究显示约92%胃肠神经鞘瘤是散发的，与I、Ⅱ型神经纤维瘤病无关，本组19例患者中仅1例合并腹壁神经鞘瘤，支持该结果[6]。本组患者临床症状多以腹痛及腹胀为主，部分患者有腹块，部分体检时偶然发现，但总体并无明显特异性。
影像学特点：胃肠道神经鞘瘤在CT上常表现为边界清楚、密度均匀的软组织占位，很少出现钙化、囊变及出血坏死等表现。有研究显示93.8%的胃神经鞘瘤在增强时为均匀强化，而间质瘤常密度不均匀，伴有钙化、囊肿及出血坏死，51.8%的病例在增强时呈不均匀强化[7]。本组13例患者行CT检查，其中12例显示边界较清晰的圆形或类圆形均匀密度软组织影，1例阑尾神经鞘瘤呈囊样改变。其中7例患者同时行CT增强，6例均匀强化，1例不均匀强化，中央液化坏死。这些特点与文献报道相似[7，8]，密度不均匀可能因为肿块达18×15×10 cm，中央区域血供较差，液化坏死有关。
超声内镜特点：超声内镜对于判断黏膜下肿物的起源、大小，以及与周围结构的关系有一定的价值。胃肠道神经鞘瘤在超声内镜下常表现为起源于固有肌层的低回声圆形或类圆形肿块，与间质瘤诊断困难，但其回声常均匀减低，肿块边缘可见低回声晕环[9，10]。本组12例患者的超声内镜表现基本与文献相符，其中2例内部回声欠均匀，但所有超声内镜诊断均拟间质瘤，提示超声内镜下两者的鉴别仍较为困难，也同时提示我们仍需进一步加强对其认识。随着内镜下诊治技术的进展，超声内镜引导下细针穿刺可能对胃肠道神经鞘瘤与其他黏膜下肿物的鉴别有一定的帮助[9]。
病理特点：尽管胃肠道神经鞘瘤的影像学及超声内镜有一定的特点，但是定性困难，确诊主要依据病理尤其是免疫组化。消化道神经鞘瘤绝大部分为良性，其不同于周围神经鞘瘤，基本无包膜，大多边界清楚，出血及囊性变罕见。本组17例良性，除1例肠系膜的神经鞘瘤出现囊性变及出血，其余16例特点均与之相符。2例为恶性，边界不清。胃肠道神经鞘瘤在镜下的典型特点为梭形细胞呈栅栏状排列，肿块内淋巴细胞及浆细胞浸润、外周淋巴细胞套形成，部分可伴生发中心形成，其中外周淋巴细胞套形成最为重要，这些特点是其与间质瘤等其他间叶组织肿瘤鉴别的重要特征[11]。细胞核轻度异型，细胞间间隙较大，排列稀疏，呈水肿样或黏液样，间隙内可见大量胶原蛋白沉积。间质内少见血管壁透明性变、血栓形成及泡沫状黄色瘤样细胞[1]。本组患者中1例阑尾神经鞘瘤在镜下呈上皮样形态，其余患者镜下梭形细胞多呈模糊栅栏状排列，以Antoni A结构为主，但典型的verocay小体仅2例，Antoni B结构多数以小灶状出现。所有患者（100%）均存在淋巴细胞反应带及弥漫性肿瘤内淋巴细胞浸润，11例（58%）存在浆细胞浸润。除了两例恶性神经鞘瘤外，肿瘤的有丝分裂活性低（中位数，高倍视野的2/50）。除3例外均有一定程度的核异型性。这些结果与迄今为止最大规模的总共包括51例胃神经鞘瘤的报道较为符合[12]。胃肠道神经鞘瘤恶性罕见，有文献报道良恶性比例为（22～33)：1[13]，最近Hu BG等[14]通过对之前文献报道过的221例胃神经鞘瘤患者的资料进行系统总结，发现胃神经鞘瘤的恶性比例约4.5%，本组2例恶性，分别位于结肠及阑尾，占总数的10.5%，但14例胃神经鞘瘤中无1例为恶性，提示结肠或阑尾神经鞘瘤的恶性比例可能较胃神经鞘瘤高，但因为病例数太少，需要更多的病例进一步验证。
免疫组化特点：进一步的免疫组化检查更有助于胃神经鞘瘤的诊断及鉴别诊断。S-100和Vimentin强阳性，GFAP 和 Leu7 阳性，CD117、DOG 1、MSA、SMA和Desmin阴性支持神经鞘瘤的诊断。本组患者免疫组 化 显 示 ：S-100、Vimentin 均 阳 性 ，CD117、SMA、DOG 1、Desmin均阴性，符合神经鞘瘤的诊断。21%患者 CD34灶区阳性，与部分文献结果相符[3，15]，CD34出现阳性的细胞多分布在Antoni B区，结合该区S-100染色阴性，可能为反应性纤维母细胞或肌纤维母细胞。
治疗、随访及预后：胃肠道神经鞘瘤多为良性，但存在恶变可能，且对放射治疗及化学药物治疗效果差。因此无论良恶性，一旦确定诊断，均应首先考虑手术切除，可酌情采用开放性或腹腔镜下选择性局部病灶切除术、胃肠部分切除术或根治性切除术等[14，16]。近年的研究提示内镜下治疗及内镜与腹腔镜联合治疗是有效和安全的[17，18]，但目前尚需更多的研究数据及随访资料进一步支持。完整切除者一般预后良好，对8项研究中共137例良性胃神经鞘瘤患者的回顾分析显示，患者中位随访时间22～132个月，未见复发[19]。本组17例患者接受外科手术治疗，2例患者接受内镜下治疗。其中18例预后良好，未见复发，其中包括一例恶性患者。另一例患者初次手术1.5年后肿瘤复发，再次手术确诊为恶性神经鞘瘤，1年后死亡。提示胃肠道神经鞘瘤尽管大部分预后良好，但是也需要进行随访，特别是病灶较大的患者（该患者初次手术时肿块12 cm×8 cm×6 cm），另一方面也提示应争取早诊断早治疗。
总之，胃肠道神经鞘瘤是一种罕见的胃肠间叶组织肿瘤，误诊率极高，需要进一步提高对其认识及鉴别。其特点主要为好发于中年女性，多位于胃体，起源于固有肌层；CT上多为均匀密度，增强时常均匀强化；超声内镜下表现为起源于固有肌层的均匀低回声，边缘可见低回声晕环；病理上基本无包膜，一般边界清楚，出血及囊性变罕见；镜下梭状细胞为主，胞核呈模糊栅栏状排列；肿块内淋巴细胞及浆细胞浸润，特别是有外周淋巴细胞套形成，部分可伴生发中心形成。免疫组化S-100和Vimentin强阳性，GFAP和Leu7 阳性，而 CD117、SMA、DOG 1、Desmin 阴性。 与其他间叶肿瘤的鉴别要点：①胃肠间质瘤：CT常密度不均，出血坏死及囊变更多见；增强时常强化不均匀；超声内镜下有时肿块回声不均匀，边缘无低回声晕环；病理上由较富裕细胞的上皮样及梭形细胞构成，少见短束排列间有细胞稀疏区交错分布，无肿瘤旁淋巴细胞反应带，间质内一般无慢性炎细胞弥漫浸润，CD117（95%)、DOG-1（98%)阳性有助诊断，几乎不表达 S-100蛋白（5%)以及 Desmin（2%)[16]。 ②平滑肌瘤：最常见于食道，CT密度及超声内镜回声一般较均匀，无瘤周淋巴细胞反应带及间质内的慢性炎细胞浸润，免疫组化Desmin、SMA阳性。③神经纤维瘤：胃肠道神经纤维瘤很少见，一般位于空肠和胃。神经鞘瘤S-100弥漫强阳性，有Antoni A区和B区，有助于鉴别[20]。
总之，胃肠道神经鞘瘤目前在临床上误诊率高，临床医师应提高对其临床及病理特点的认识，了解诊断及鉴别诊断要点，争取早诊断及治疗，同时对肿物较大的患者应注意随访，警惕其复发或恶化可能。
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