薛奇 邵红 王利宏
[摘要] 目的 探讨心血管内科住院患者医院感染的情况，为医院感染的防治提供参考。 方法 回顾性分析2016年1～12月浙江省人民医院心血管内科住院患者医院感染的送检标本1881例，明确培养出病原菌的标本148例。统计感染标本来源分布、病原体种类分布、药敏结果。 结果 感染标本以痰液、血液、尿液为主，分别占60.1%、17.6%、9.5%，排名前7位的病原体依次为白色念珠菌（40.5%）、大肠埃希菌（8.8%）、肺炎克雷伯菌（7.4%）、热带念珠菌（7.4%）、铜绿假单胞菌（6.1%）、鲍曼不动杆菌（4.7%）、表皮葡萄球菌（4.1%），白色念珠菌对主要抗真菌药物均敏感，敏感率在66%以上，革兰阴性杆菌对庆大霉素、妥布霉素较敏感，敏感率在69%以上，表皮葡萄球菌对庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素等较敏感，敏感率为100.0%。 结论 心血管内科住院患者医院感染有其特殊性，提高临床操作的规范性、合理使用抗生素、积极治疗原发病、加强营养支持治疗及考虑发生医院感染时尽早进行病原学检查并根据结果制定治疗方案十分重要。
[关键词] 院内感染;心血管内科;标本;抗生素
[中图分类号] R331.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）12-0102-04
[Abstract] Objective To explore the nosocomial infection in hospitalized patients in the Department of Cardiology and provide reference for the prevention and treatment of nosocomial infection. Methods 1881 cases of nosocomial infections in hospitalized patients in the Department of Cardiology from January to December 2016 were retrospectively analyzed and 148 specimens of pathogens were clearly cultured. The distribution of source of infection specimens， distribution of pathogen species， and drug susceptibility results were calculated. Results The infected specimens were mainly sputum， blood and urine， accounting for 60.1%， 17.6%， and 9.5%， respectively. The top 7 pathogens were Candida albicans（40.5%）， Escherichia coli（8.8%）， Klebsiella pneumoniae（7.4%）， Candida tropicalis（7.4%）， Pseudomonas aeruginosa（6.1%）， Acinetobacter baumannii（4.7%）， and Staphylococcus epidermidis（4.1%）. Candida albicans were sensitive to the main antifungal drugs， and the sensitivity rate was above 66%. Gram-negative bacilli were sensitive to gentamicin and tobramycin， and the sensitivity rate was above 69%. Staphylococcus epidermidis were sensitive to gentamicin， linezolid， vancomycin， and the sensitivity rate was 100.0%. Conclusion Inpatients in the Department of Cardiology have specificity in nosocomial infection. It's important to improve the standardization of clinical operation， rational use of antibiotics， active treatment of primary disease， strengthen nutritional support treatment and consider the pathogen examination as soon as possible in the occurrence of nosocomial infection and develop a treatment plan based on the results.
[Key words] Nosocomial infection; Department of Cardiology; Specimen; Antibiotic
医院感染（Hospital acquired infection）是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染[1]。医院感染对疾病的进程、住院治疗效果、住院日、远期预后均有不同程度的影响。心血管内科作为医院的重要科室，医院感染的现状也不容忽视。随着医学的进步，特别是冠脉介入、射频消融术、起搏器植入等手术的广泛开展，心血管内科患者的医院感染情况也变得复杂。因此，了解心血管内科患者医院感染的情况非常重要，能为有效预防院内感染发生以及发生感染之后采取的何种措施提供依据。为了解我科近年来住院患者医院感染的感染部位、病原菌分布及其药物敏感性，将2016年在我科住院并发生医院感染的病例进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年1～12月在浙江省人民医院心血管内科住院的送检标本共1881例，标本包括痰液、血液、尿液、大便、脓液、深静脉导管等。其中培养出明确病原菌的标本（后称作感染标本）共148例（95例进行了药敏试验）。
1.2 方法
采取调阅电子病历的方法，入选我院心血管内科的院内感染患者，医院感染的诊断按照卫生与计划生育委员会2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》进行判断。感染标本取自患者的痰液、血液、尿液、大便、脓液、深静脉导管等。送检标本严格按照操作规范执行，由本院细菌室做病原菌的监测和药敏试验。药敏试验采用琼脂稀释法。药物敏感定义为常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的最小抑菌浓度5倍以上。统计院内感染患者年龄、性别，合并基础疾病情况，并统计分析感染标本来源及分布情况、常见的病原体种类，以及常见病原体的药敏试验情况。
1.3 统计学方法
采用Office Excel 2010软件对感染标本的来源、病原体种类、药敏结果进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料的描述用[n（%）]表示。
2 结果
2.1 感染患者的一般情况
148例感染患者，平均年龄（72.8±12.4）岁，男性占59%，合并心功能不全患者占72%，合并高血压病者占48%，合并糖尿病者占26%，合并冠心病者占21%。
2.2 感染标本来源分布
148例感染标本中，痰液标本最多，占60.1%，其次为血液标本，占17.6%。见表1。
2.3 病原体种类分布
148例培养出明确病原菌，白色念珠菌最多，占40.5%;其次为大肠埃希菌，占8.8%。见表2。
2.4 药敏结果
选取排名前7位的病原体进行统计（筛除未进行药敏试验的标本）。见表3～5。
2.4.1 念珠菌的药敏结果 白色念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感，敏感率均为100.0%。见表3。
2.4.2 革兰氏阴性杆菌的药敏结果 从统计来看，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对多数的抗生素敏感，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的抗生素较多。见表4。
2.4.3 革兰阳性球菌的药敏结果 以表皮葡萄球菌为例，表皮葡萄球菌对青霉素、喹诺酮类、大环内脂类抗生素敏感性差。见表5。
3 讨论
我国政府十分重视医院感染的问题，已经建立医院感染监测网，并从2001年开始进行全国医院感染现患率调查和抗菌药物横断面调查[2-4]。心血管内科作为医院的重要临床科室之一，感染的监测工作也尤为重要。目前心血管疾病已经成为发病率最高的疾病，患病人数仍在持续上升，且心血管病已成为我国首位的死亡原因，每5例死亡中就有2例死于心血管病。
心内科的住院患者存在以下特点：（1）年龄偏大，老年患者的数量较多，免疫功能常低下;（2）多有心功能不全;（3）常合并肺部感染及多脏器功能衰竭;（4）临床操作（如穿刺、深静脉置管、心脏介入手术等）比例较高，因此，心血管内科住院患者医院感染有一定的特殊性，防治策略也与其他科室有所不同[5-7]。
本次收集的感染标本中，半数以上来自痰液，呼吸道感染通常是最常见的感染部位，心血管内科住院患者普遍年龄偏大，基础疾病多，免疫功能低下，且常合并呼吸系统疾病，并且呼吸系统感染和心力衰竭互为因果[8，9]。心力衰竭患者住院的最常见原因即为呼吸系统感染诱发心衰加重。因此，我们应该密切关注心力衰竭合并慢性呼吸系统疾病的患者，积极防治呼吸系统感染是预防心力衰竭加重的重要措施之一。17.6%的送检标本来自血液，高出2014年全国医院感染内科平均水平[10]，感染原因除呼吸系统、泌尿系统、消化系统等感染引起血行感染外，还应该考虑穿刺（如胸腔穿刺、心包穿刺等）、深静脉置管、心脏介入手术（如经皮冠状动脉介入术、射频消融术、心脏起搏器植入等）等引起病原体入血[11-14]。目前，心血管内科住院患者介入治疗的比例越来越高，血行感染的风险也大大增加，因此监控血行感染的病原及其药敏试验，能为术后血行感染患者的及时有效诊治提供参考。
心血管内科老年患者居多，免疫功能常低下，容易发生真菌等机会感染[15-17]。同时，抗生素的不规范使用，也是引起真菌感染的重要原因[18]。因此，严格掌握抗生素的使用指征、剂量、疗程等，辅以营养支持治疗，积极预防真菌感染的发生，显得十分重要。在病原体种类分布上，白色念珠菌居首，真菌的比例接近50%，与2014年全国医院感染统计数据有所不同[10]。白色念珠菌是口腔内常见的定植菌，药敏结果显示，白色念珠菌对主要抗真菌药物均敏感，治疗上供选择的余地较大。但因为白色念珠菌是常见的定植菌，部分培养阳性患者的痰液可能为污染所致，具有一定比例的假阳性。经常漱口、注意口腔卫生也是预防白色念珠菌的有效方法之一。
排名2～6位的病原体中，除热带念珠菌外，均为革兰阴性杆菌，分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，这与任南等[10，19]医院感染统计数据中革兰阴性杆菌的菌种排名一致。结果提示这几类阴性杆菌已经成为院内感染的主要菌群，而且根据药敏情况，细菌耐药的问题日趋严重，可供选择的抗生素余地也可能越来越少。细菌耐药已成为全球公共健康领域一项重大挑战，合理使用抗生素是预防细菌耐药的重要途径。根据我科的药敏结果，庆大霉素、妥布霉素对以上4种病原菌敏感率均较高。如患者感染进展，经验性抗感染治疗效果不佳，而药敏结果未出或送检标本仅为涂片时，庆大霉素、妥布霉素可作为抗感染治疗的选择。
表皮葡萄球菌超过金黄色葡萄球菌排名第7位。表皮葡萄球菌为人体共生菌，在人体的皮肤，阴道等部位寄生。正如前文所提及，穿刺、深静脉置管、心脏介入手术等均可导致皮肤病原菌入血，穿刺和深静脉置管是心血管内科的常见操作，心脏介入手术量目前仍呈上升趋势，在无法减少操作（手术）量的情况下，应该重点加强操作规范性、培养无菌观念[20]。表皮葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素耐药率高，主要与它产生β-内酰胺酶相关。一旦发生表皮葡萄球菌感染，庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素等是较好的选择。
总之，我们应该充分了解心血管内科住院患者医院感染的特殊性，提高临床操作的规范性、合理使用抗生素、积极治疗原发病、加强营养支持治疗，一旦考虑发生医院感染，应该尽早进行病原学检查并根据结果制定治疗方案，努力降低医院感染的发生率，同时提高治愈率。
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（收稿日期：2019-06-04）
