邹俊 闫康鹏 吴昆 饶华民 林超
[摘要] 目的 针对全腹腔镜远端胃癌根治术患者采用腔内非离断式Roux-en-Y吻合术，对其效果进行总结评价。方法 选取2019年11月至2020年11月江西省肿瘤医院 80例全腹腔镜远端胃癌根治术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（腔内非离断式Roux-en-Y吻合术）与对照组（传统Roux-en-Y吻合术）两组，每组各40例。记录两组手术情况及恢复情况，随访并发症类型及占比情况。 结果 观察组患者手术时间、消化道重建时间及吻合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后排气时间、进食流质、半流质时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组并发症发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 全腹腔镜远端胃癌根治术患者在消化道重建中选择腔内非离断式Roux-en-Y吻合术，手术创伤小、术后恢复快，并发症较传统Roux-en-Y吻合少，可予以推广。
[关键词] Roux-en-Y吻合术;非离断式;腹腔镜;远端胃癌根治术;消化道重建;术中出血量;并发症
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）36-0064-04
Intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis in gastrointestinal tract reconstruction of patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy
ZOU Jun YAN Kangpeng WU Kun RAO Huamin LIN Chao
Department Ⅰ of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330029， China
[Abstract] Objective To summarize and evaluate the effect of intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis for patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy. Methods A total of 80 patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy in Jiangxi Cancer Hospital from November 2019 to November 2020 were selected as study subjects. They were divided into the observation group （intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis） and the control group （traditional Roux-en-Y anastomosis） according to the random number table method， with 40 cases in each group. The surgery and recovery of both groups were recorded， and the type and percentage of complications were followed up. Results The operating time， time for gastrointestinal tract reconstruction and anastomosis time of patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The time of postoperative exhaustion， the time of eating liquid and semi-liquid food and the hospital stay of patients in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the gastrointestinal tract reconstruction of patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy， intracavitary uncut Roux-en-Y anastomosis is less invasive， with faster postoperative recovery and fewer complications than traditional Roux-en-Y anastomosis， and can be promoted.
[Key words] Roux-en-Y anastomosis; Uncut; Laparoscopy; Distal gastrectomy; Gastrointestinal tract reconstruction; Intraoperative bleeding volume; Complications
随着现代医疗卫生技术的进步及腹腔镜、吻合器等器械的发展，全腹腔镜胃癌根治术成为临床治疗远端胃癌的首选，其在腹腔镜支持下完成胃游离、淋巴结清扫等操作，并结合患者实际情况重建消化道[1]，在减轻患者手术创伤及促进术后恢复方面有着突出的优势，得到了医学界的一致认可，但关于消化道重建吻合方式尚存在一定的争议[2]。传统临床多采用的是空肠吻合（Roux-en-Y），其不受肿瘤位置的影响，适应范围广，但该吻合方式操作繁琐，容易引起Roux滞留综合征。有研究发现应用该吻合方式需要对空肠进行离断处理，增加了操作难度，其在腹腔镜技术中未能推广，效果不甚理想[3-4]。近年来，学者提出了非离断式Roux-en-Y吻合术，不仅优化了操作流程，而且降低了手术风险[5]，为探讨其应用价值，收集2019年11月至2020年11月江西省肿瘤医院全腹腔镜远端胃癌根治术病例80例进行研究，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取的80例均为江西省肿瘤医院2019年11月至2020年11月收治的全腹腔镜远端胃癌根治术患者，采用随机数字表法分为两组，每组各40例。观察组男22例，女18例;年龄23～77岁，平均（52.63±4.02）岁;体重指数（Body massindex，BMI）平均（22.38±2.14）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例。对照组男21例，女19例;年龄24～78岁，平均（52.53±4.09）岁;平均BMI（22.43±2.13）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究前为患者介绍目的与意义，在知情并了解的基础上征得患者同意，签订知情同意书，得到医院医学伦理学会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①患者经超声诊断、CT检查及MRI检查均确诊为远端胃癌者[6];②患者均接受全腹腔镜远端胃癌根治术治疗者;③临床资料齐全者。排除标准：①重要脏器受损者;②精神障碍或意识不清者;③癌症者;④合并胃部手术史者;⑤术前接受过化疗或放疗治疗者;⑥存在手术禁忌证者;⑦处于妊娠或哺乳特殊时期女性[7-8]。
1.3 方法
患者行气管插管全身麻醉，患者仰卧于手术床，头部适当垫高。在清扫淋巴结时主刀医师站在患者左侧，右侧为助手站位。在执行消化道重建操作时主刀医师与助手互换位置。采用五孔法对一次性穿刺器（Trocar） 进行合理化布置，气腹建立位置为脐下缘，切口长度以2 cm为宜，设置压力为12～13 mmHg，观察孔10 mm。主操作孔选择左侧腋前肋缘下2 cm，Trocar规格为12 mm，辅助操作孔选择右侧腋前线肋缘下，Trocar规格为5 mm，重建主操作孔选择距离右侧锁骨中线平脐2 cm位置，Trocar规格为12 mm。离断十二指肠、胃。对照组距离十二指肠悬韧带（Treitz韧带）15 cm切断空肠，距离输出袢断端空肠对系膜侧开0.5 cm小孔，将残胃大弯保持0.5 cm侧开，在直线切割闭合器作用下吻合胃空肠侧，并将胃肠共同的开口关闭。在吻合近远端空肠侧时，先戳孔，然后进行吻合操作，需要注意控制近端空肠与Treitz韧带距离在15 cm，远端则为50 cm，将空肠共同开口及系膜关闭。观察组先对系统进行侧开操作，以0.5 cm小孔为宜，选择与Treitz韧带相距25 cm的位置，残胃大弯侧开0.5 cm小孔，吻合小弯胃空肠侧。将共同开口关闭后吻合远近端空肠侧。戳孔后再进行吻合操作，在吻合近端时选择空肠与Treitz韧带相距10 cm的位置，远端选择35～40 cm位置，然后在直线切割闭合器作用下将空肠共同开口关闭。空肠输入袢闭合操作，与胃空肠吻合口相距2～3cm位置进行近端闭塞，经无刀片闭合器进行阻断处理。术后常规抗感染治疗。以3～5 d为宜。
1.4 观察指标
对患者手术相关指标做好相应的记录，随访3个月，观察有无并发症发生，并做好相应的记录[9]。
1.5统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术指标比较
在手术、消化重建及吻合用时方面观察组更短，出血量比较观察组更少。见表1。
2.2两组术后恢复指标比较
在术后排气、进食流质食物、半流质食物及术后住院用时方面，观察组较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组并发症比较
两组均有并发症病例，观察组、对照组分别占10.00%（4/40）、30.00%（12/40），前者低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
胃癌系临床工作中常见恶性肿瘤之一，早期病情隐匿，难以察觉，少数患者会出现消化不良、腹胀等，但由于症状轻微未能得到重视，待出现明显症状就诊时多已发展至进展期，为临床治疗增加了难度。临床研究发现，胃癌早期在及时诊疗后5年及10年生存率高达95%与90%，早发现、早治疗是降低胃癌病死率的主要方法[10]。全腹腔镜胃癌根治术较传统腹腔镜具有更为清晰的视野，且能够减少术中出血量，腹部切口美观，其中消化道重建是手术的关键步骤[11]，常见的吻合方式包括Billroth-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合，前者与人体生理解剖结构相符，操作简单，但仅能够满足早期胃癌且与幽门相距超过2 cm的病灶，不利于广泛推广。
有学者在研究中提出消化道重建要遵循以下原则：①胃肠吻合口具有良好的血供，张力小，安全有保障;②手术要最大限度保留食物贮存功能及排出功能，以降低反流性食管炎发生风险[12];③术后满足患者消化道检查需求。Roux-en-Y吻合被证实在预防术后胆汁反流、吻合口漏等方面具有一定的优势，但容易引起Roux滞留综合征的发生，效果达不到预期。研究报道，Roux滞留综合征主要与空肠离断后引起的神经冲动传导障碍有关[13]，基于此有学者提出了腔内非离断式Roux-en-Y吻合术，其能够在打破肿瘤位置限制的同时，降低Roux滞留综合征发生率，提升患者生活质量[14-15]。作为一种新型空肠端吻合方式，非离断式Roux-en-Y吻合借鉴了经典Billroth Ⅱ+Brawn 吻合术，并在此基础上进行了创新与改进，吻合时无需对近端空肠进行离断处理，仅进行闭合操作，其较经典Billroth Ⅱ式更为安全，能够对十二指肠液反流起到预防作用。研究对比了该吻合方式与传统Roux-en-Y吻合的差异性，可以发现该吻合方式有着更为明显的优势，主要体现在并发症少、安全性高等方面，其未进行近端空肠离断操作，因此小肠结构完整性得到了保留，一方面防止了空肠异位起搏点的出现，另一方面降低了消化道紊乱、Roux滞留综合征发生风险。随着现代医疗卫生技术的进步，关于非离断式Roux-en-Y吻合的研究不断增多，大量实践研究证实了该吻合方式的可行性，其无需对空肠系膜游离，因此手术操作时间更短，同时不影响小肠血供，使得术中出血量减少。不仅如此，非离断式Roux-en-Y 吻合张力小，有利于腹腔镜下精准化操作，是远端胃癌根治术消化道重建的可靠方式。本研究观察组患者接受的是腔内非离断式Roux-en-Y吻合术治疗，从两组手术指标差异可以看出观察组各项操作用时及手术总用时短于对照组，这是因为非离断式Roux-en-Y吻合术无需肠管切断及肠系膜分离操作，完成消化道重建后不需要缝合系膜裂孔，简化了手术操作，因此各项操作用时更短[16-18]。术中出血量比较观察较对照组少，非离断式Roux-en-Y吻合无需对肠系膜血管做出相应的处理，在控制出血方面效果更为明显[19]。两组术后恢复指标比较，发现观察组排气时间及进食流质、半流质时间更短，说明其较对照组恢复更快，腔内非离断式Roux-en-Y吻合术使空腔延续性得以保留，肠蠕动电位传导未受到影响，有利于促进术后肠蠕动，使患者术后能够尽快完成流质饮食向半流质的过度。两组并发症发生率比较，观察组更少，提示该术式安全可靠，具有可行性。但基于研究时间及现有条件的限制，收集样本量较少，有待进一步大规模研究，且观察指标相对单薄，建议在后续研究多方面开展随访与观察，从更多方面探讨腔内非离断式Roux-en-Y吻合术的优势，为临床提供更多可靠的依据。
综上所述，全腹腔镜远端胃癌根治术在进行消化道重建时应用腔内非离断式Roux-en-Y吻合术，能够获得更好的疗效，减少创伤、缩短术后恢复时间，并发症少，可予以推广。
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（收稿日期：2021-09-22）
