刘宁 吴垚锟 赵琼惠 杨林
[摘要] 食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，外科手术切除是其主要的治疗手段。食管手术后吻合口瘘仍然是一个令人担忧的严重并发症。上消化道X射线摄影是术后检查吻合口瘘最常用方法，但有时可能出现假阴性结果。本文报告食管癌外科切除术后吻合口瘘上消化道X线造影假阴性1例，并结合文献进行讨论，旨在加强对吻合口瘘的认识，以降低漏诊率。
[关键词] 吻合口瘘;食管肿瘤;食管切除术;胃镜;X射线透视检查
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2022）04-0172-04
[Abstract] Esophageal cancer is one of the most common gastrointestinal malignancies worldwide. Esophagectomy remains the mainstay of treatment for esophageal cancer. Anastomotic fistula is a severe major postoperative complication that can lead to long-term severe sequelae or even death. Upper gastrointestinal radiography is the most common method for postoperative examination of anastomotic fistula， but false-negative results can sometimes occur. This paper reports that one patient with esophageal squamous cell carcinoma developed anastomotic fistula one week after surgical resection， but three upper gastrointestinal radiographs were negative. This paper aims to strengthen clinicians' understanding of anastomotic fistula to reduce the rate of missed diagnoses.
[Key words] Anastomotic fistula; Esophageal neoplasms; Esophagectomy; Gastroscopy; X-ray fluoroscopy
食管手术后吻合口瘘仍然是一个令人担忧的严重并发症。针对怀疑吻合口瘘，上消化道X线造影是首选检查方式，但有时可能出现假阴性的结果。本文报道食管癌术后吻合口瘘上消化道X线造影假阴性1例，并结合文献进行讨论。
1 临床资料
患者，女，67岁，因吞咽不畅伴疼痛不适10 d于2020年3月9日来川北医学院附属医院就诊。入院后口服碘佛醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143027，规格：350 mg I/ml×100 ml）行上消化道X线造影检查见食道下段（胸9椎体平面）局限性管腔狭窄，病变段长约2 cm，轮廓欠规整，管壁柔软度降低，黏膜紊乱（部分破坏、中断），对比剂通过稍受阻（图1A）。增强CT 提示见食管下段管壁增厚，约0.6 cm，增强扫描呈轻度强化，考虑食管癌。行食管癌切除及食管胃颈部吻合术。术后病理结果示：食管下段（低分化）鳞状细胞癌，侵及食管壁浅肌层，未见脉管及神经侵犯。患者术后6 d进食流质饮食后出现发热，体温38.4℃。血细胞分析：白细胞16.93×109/L，中性粒细胞百分比92.80%，中性粒细胞绝对值15.71×109/L。口服碘佛醇注射液行上消化道X线造影见咽功能紊乱，对比剂经咽部进入气管、支气管;食管-胃吻合口位于胸2～3椎间隙平面，对比剂通过顺利，未见确切对比剂渗漏征象（图1B）。予以禁饮食、抗感染、对症等处理，5 d后患者体温恢复正常。但患者饮水后又出现体温升高，轻微呛咳，考虑存在吻合口瘘可能。予以禁饮禁食，经十二指肠营养管注射营养液，保持纵膈引流管通畅。术后13、15个周两次上消化道X线造影均未见食管-胃吻合口对比剂外瘘征象（图1C、1D）。
遂行胃镜检查，提示吻合口瘘。嘱患者继续经十二指肠营养管注射流质饮食，保持胃管、十二指肠营养管及纵膈引流管通畅。术后5个月复查胃镜未见异常，拔除纵膈引流管、胃管及十二指肠营养管，逐步恢复正常饮食。
2 讨论
食管癌的发病率居恶性肿瘤第7位，死亡率居第6位[1]。目前，针对食管癌的有效治疗方法是以手术为主的综合治疗。食管手术后吻合口瘘是引起术后死亡率增加的主要原因之一[2，6]。研究显示食管癌术后吻合口瘘发生率达0%～35%[7-8]。吻合口瘘致死率可达7.2%～53.6%[2，9]。
依据术后发生吻合口瘘的时间，可分早期瘘（术后3 d内）、中期瘘（术后4～13 d） 、晚期瘘（术后14 d以上）[10]。依据食管癌术中消化道吻合重建的位置，分胸内吻合口瘘与颈部吻合口瘘。典型的胸内吻合口瘘临床表现为体温升高、胸痛、呼吸困难等，胸腔大量积液、积气可造成一侧肺不张，出现呼吸音减弱或消失，从而造成呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭;发生吻合口-气管/支气管瘘的患者进食后出现呛咳;吻合口血管瘘是具有高死亡率、高风险性的危重并发症，具有黑便、呕血等症状，当发生吻合口大血管瘘时，可引发突发性大出血，并危及生命[11]。颈部吻合口瘘可出现局部红、肿、热、痛，可触及积气或波动感，甚至有脓液、胃液等从颈部切口溢出[12]。
X线造影检查作为诊断吻合口瘘的首选方法，具有快捷、安全等优点，其诊断准确率可达93%[10，13-14]。X线造影除了能对吻合口完整性进行评估外，还显示了关于食管替代管道的轮廓和排空以及幽门成形术的完整性和通畅的信息，最常见的检查时间是在术后第5～7 d，因为这是最有可能发生吻合口瘘的时间[2，15]。造影前3 d避免服用高原子量药物，如钙、铋剂等，禁食8 h以上[16]。X线造影检查常用对比剂为硫酸钡悬浊液（青岛红蝶新材料有限公司，国药准字H20163181）。因为硫酸钡不被X线穿透，能在胃肠道内与周围器官可以形成明显对比，显影清晰[17]。对于了解食道癌术后有无吻合口狭窄、局部复发等情况，可选用硫酸钡悬浊液进行X线造影检查。但是，由于硫酸钡悬浊液粘度较大，极易滞留，不易排出。因此，对怀疑吻合口瘘的患者不宜使用;最好采用泛影葡胺、碘佛醇、碘海醇等水溶性对比剂。这些水溶性对比剂刺激性小，在胃肠道内通过迅速;如通过瘘口进入腹腔，很容易被腹膜吸收[18]。有资料显示，用水溶性对比剂进行常规试验后，辅以稀硫酸钡可以提高检出吻合口瘘的敏感性[15]。
此外，X线造影检查时还要注意详细询问病史，选择合适时间、多体位、多轴位观察以及摄取一定数目的图像[19]。站立位对比剂通过较快，不易显示出瘘口情况;如临床怀疑吻合口瘘，站立位造影检查未见吻合口异常时，应采取俯卧位或仰卧位观察，必要时采取头低足高位进行观察，可能显示出瘘口征象[20-21]。对于直径较小的瘘口，要特别注意采用以上多体位仔细观察。
X线造影检查可明确是否存在吻合口瘘，以及瘘口位置、直径、单发或多发及对比剂溢出后的弥散情况，特别是局限在吻合口周围的情况等[20， 22]。若发生不同类型吻合口瘘，在透视下可观察到对比剂经瘘口进入相应器官，如气管、胸腔、纵隔等。当患者术后咽功能紊乱发生误吸时应与食管气管瘘进行鉴别[10]。此外，注意观察纵膈引流管情况，如吞服对比剂时引流管内是否有对比剂进入等情况，也可以帮助判断。
X射线造影检查具有实时、动态的优点，在检查中能控制对比剂剂量、根据检查要求嘱咐患者改变体位，同时能截取留存关键图像。文献报道X射线造影诊断吻合口瘘的特异性较高，而敏感性较低（约31.8%～84%）[2，10，23-24]。部分患者因病情危重，依从性差等，可能导致假阴性[2，24-25]。颈部解剖结构重叠多，对比相对较差，相对易于出现假阴性结果，应予以注意[2，15]。
本例术后出现持续饮水后发热，考虑存在吻合口瘘。但术后3次上消化道X线造影均未见确切对比剂外溢等吻合口瘘征象;由于临床高度怀疑吻合口瘘，采用胃镜检查确诊。本例出现吻合口瘘上消化道X线造影假阴性的原因可能与以下因素有关：①吻合口瘘口较小，短时间内对比剂通过较快，来不及通过瘘口进入相应器官;②患者依从性较差，没能很好配合医生行多体位检查以显示瘘口情况;③患者吻合口位于颈部，X线造影检查对诊断颈部吻合口瘘敏感性较低[8];④上消化道X线造影检查是间接成像，再加上术后解剖结构改变，邻近组织以及重叠病变难以清楚显示[10]。
X线平片由于不能明确地显示食管癌术后吻合口瘘的直接征象，并且诊断吻合口瘘的敏感性和特异性都较低，因此评价效果有限，但针对不便移动的可疑吻合口瘘重症患者，床旁胸部X线平片检查仍有助于判断[10]。当X线平片检查发现术侧胸腔积液、液气胸、气胸，且持续存在时，结合发热、白细胞升高等临床特点，应考虑存在吻合口瘘可能[26]。
CT检查具有成像速度快、空间分辨率高、舒适性好、无结构重叠现象等优点，且一次检查能同时显示颈部、胸部、腹部相关情况[2，10，15]。CT可明确显示瘘口的具体位置、大小、吻合口周围情况等，亦有助于确定需要进行胸腔闭式引流的胸腔积液范围及位置，同时有助于进行鉴别诊断，是诊断术后吻合口瘘的重要补充方法[2，10，15]。口服阳性对比剂后行CT检查如发现对比剂外溢，则为吻合口瘘最可靠的征象[10，25，27]。若存在隐匿性吻合口瘘时，CT上表现为吻合口周围出现小气泡、包裹性积液[2，10]。Shoji等[28]提出，空气气泡征（吻合口周围空气影和纵隔间距>2 mm）可作为诊断吻合口瘘的一种新影像筛查征象，因为吻合口瘘阴性患者其纵隔区域、吻合口周围小气泡数量较阳性患者少，其诊断特异度为95%，敏感度为86%。由于CT检查不具有实时、动态的特点，不能灵活调整体位，因此虽然它的敏感性较高，但在吻合口处黏膜显示及细小瘘口检出方面具有一定的限制。国内外资料显示，X射线造影联合CT诊断敏感性可达到100%，若两者的检查结果都显示为阴性，则可排除吻合口瘘，这二者联合起来检查有助于提高吻合口瘘的检出率，减少病变的误诊及漏诊[10，29]。
胃镜检查无需口服对比剂，对于危重症患者，可直接在床旁进行检查了解吻合口情况;对有吞咽困难及插管困难的患者，可在机械通气下行此检查[2，15，30]。胃镜能直观地显示吻合口瘘位置及大小;并可立即进行封堵瘘口、放置引流管等治疗[2，15，31-32]。内镜检查由于具有适用范围广，安全性较高，特异性及敏感性较高等优点，逐渐用于诊断吻合口瘘，评估食管—胃壁的损伤情况，同时还能用于指导手术修复。但若吻合通路的顺畅性无法得到保障及患者术后身体状况未得到充分恢复时，使用内镜检查会影响其有效性，或可能导致相关操作并发症[10， 30-31]。
综上所述，在对临床高度怀疑食管癌术后吻合口瘘患者进行上消化道X线造影检查时，要嘱咐患者积极配合，采用水溶性碘对比剂造影进行多体位和多角度观察，了解有无对比剂外溢，必要时及时结合胃镜等其他检查，以免漏诊。
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（收稿日期：2021-07-27）
