陈海燕 何林萍 郑淑瑛 王红
[摘要] 在全球化背景下，教育国际化进程不断推进，全球学生的跨国流动程度进一步加大，我国高等医学院校在时代潮流推动下，对海外留学生招收规模不断扩大，越来越多的来华留学生涌入。系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。有些重症患者（除患者有弥漫性增生性肾小球肾炎者外），有时亦可自行缓解。有些患者呈“一过性”发作，经过数月的短暂病程后疾病可完全消失。系统性红斑狼疮的临床教学是医学生将风湿病学的理论知识应用于临床实践工作的重要方式，也是学习新知识的重要途径。随着我国高等医学教育的国际化，利用传统课堂教学模式讲授海外留学生系统性红斑狼疮临床教学存在诸多问题。本文介绍了留学生在温州医科大学附属第二医院系统性红斑狼疮临床教学的现状，分析了基于小规模限制性在线课程（SPOC）的翻转课堂在该课程中的具体应用，提出有针对性的对策与建议。通过分析存在的问题，探讨符合我国特色的留学生培养模式，旨在更好地完成留学生教学任务。
[关键词] SPOC;翻转课堂;留学生;系统性红斑狼疮临床教学
[中图分类号] R543.6;G424.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）05-0164-04
[Abstract] In the background of globalization， the internationalization process of education is constantly advancing， and the international mobility of global students is further boosted. Driven by the trend of the times， the enrollment scale of overseas students in medical colleges and universities in China is constantly expanding， and more and more international students are coming in. Systemic lupus erythematosus（SLE） is a kind of autoimmune inflammatory connective tissue disease， which often occurs in young women and involves multiple organs. Early， mild and atypical cases are increasing day by day. Some severe patients （excepted for those with diffuse proliferative glomerulonephritis） can also be relieved by themselves sometimes. Some patients presented with a “transient” attack， and the disease can completely disappear after a short course of several months. The clinical teaching of SLE is an important way for medical students to apply theoretical knowledge of rheumatology to clinical practice， and it is also an important way to learn new knowledge. With the internationalization of higher medical education in China， there are numerous problems in applying conventional classroom teaching mode in teaching SLE for overseas students. The status quo of international students’ clinical teaching of SLE in the Second School of Medicine， Wenzhou Medical University was introduced in this paper， the specific application of flipped classroom based on small private online course （SPOC） in this course was analyzed， and targeted countermeasures and suggestions were put forward in this paper. In addition， by analyzing the existing problems， the cultivation mode of international students in line with China’s characteristics was discussed， so as to better complete the teaching task on international students.
[Key words] SPOC; Flipped classroom; International students; Clinical teaching of systemic lupus erythematosus
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）病因至今尚未肯定，大量研究显示，遗传、内分泌、感染、免疫异常和一些环境因素与本病的发病有关。在遗传因素、环境因素、雌激素水平等各种因素相互作用下，导致T淋巴细胞减少、T抑制细胞功能降低、B细胞过度增生，产生大量的自身抗体，并与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物，沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位。在补体的参与下，引起急慢性炎症及组织坏死（如狼疮肾炎），或抗体直接与组织细胞抗原作用，引起细胞破坏（如红细胞、淋巴细胞及血小板壁的特异性抗原与相应的自身抗体结合，分别引起溶血性贫血、淋巴细胞减少症和血小板减少症），从而导致机体的多系统损害。
SLE的临床教学是医学生在风湿免疫科实习阶段比较重要的一个科目，是考察医学生将风湿病的理论与实践相结合的能力，也是考察学生在风湿免疫科发挥主动能动性的一个重要方式，从某种程度上讲是培养医学生临床思维能力及临床医师岗位胜任力的重要途径[1]。随着我国“一带一路”的发展，不仅经济全球化，教育也进入国际化，本校顺应时代潮流，吸引了越来越多的海外留学生学习。作为温州医科大学附属第二医院，集临床、教学、科研于一体，无可厚非的承担了留学生的医教研工作[2]。近10年来，医患关系日趋紧张，而我国医学院校大幅度扩招，患者的自我保护及法制意识的增强，学生深入参与临床实践机会少，系统性红斑狼疮临床教学的实施遇到阻力，很多流于形式。应用传统保守的课堂教学模式进行系统性红斑狼疮临床教学尤其是针对海外留学生，存在诸多问题。采用新的教学模式——基于小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）的翻转课堂在该课程中的具体应用有很多特点。本文就本院系统性红斑狼疮临床教学过程中的问题进行探索与思考，现报道如下。
1 SPOC与翻转课堂的界定
1.1 SPOC的定义
SPOC是指小规模的、限制性的在线课程，最早是由阿曼德·福克斯教授提出，并在他所在院校——美国加州大学的伯克分校使用的[3-5]。SPOC的应用促进了传统教学模式向新兴教学模式的转变，相对于传统教学模式而言，SPOC课程的独特优势是灵活性、自主性、可重复性、短小精悍、主题突出、传播广泛、交互性强[6-7]。对进入临床科室进行教学查房的医学生来说，往往是特定人群：已经处于实习期或规培期，有一定的理论知识和临床思维，能独立发表自己的见解和对疾病的认识、看法及建议，提出自己的意见，故对系统性红斑狼疮临床教学来说，SPOC更能体现授课对象的要求，进行限制性准入条件的设置。
在了解SPOC之前，大家对“慕课（massive open online courses，MOOC）”应该都有一定的了解。国内的“慕课（MOOC）”则始于2012年，2014年后进入白热化阶段。慕课的应用促进了传统教学模式向新兴教学模式的转变。慕课因其突出的优越性被越来越多的教学者所关注。MOOC的特点是massive和open，而相对于SPOC，它的特点就是small和private。small是指学生的人数，一般规模是在几十人到几百人之间;而private则是指准入的条件，是指对进入或选择SPOC课程的学生进行了限制性准入条件的设置，只有达到要求的学生才能被纳入SPOC的课程。在“互联网+教育”的信息化背景下，传统的教学模式在课程与教学中不能适应新的冲击，由此诞生了很多不同的新型的教学模式。不管是哪种新型的教学模式，他们的共同特征就是以学生为中心，真正将学生的自主学、主动学、积极学作为教学的核心来看待[11-13]。
1.2 翻转课堂的定义
“翻转课堂”的概念早在2007年于美国诞生。其诞生的缘由也是因为传统的以教师为中心、课堂面对面讲授的形式不能满足日益增长的学生对知识的需求，也不能满足学生主动能动性、学习积极性的要求，通过对传统的教学模式进行评估及反馈，发现其发挥的功效或效果远远低于教师的预期及学生的期望，故很多学者提出了探索新的教学模式的方法。结合目前强大的信息化时代，学生对网络的熟知程度远远超过教师的想象，而通过在线学习，不仅能发挥学生的主动学习能力，同时也能促进学生发现问题、解决问题的能力，他们会带着很多问题到课堂上，教师与学生进行互动与交流，一起解决问题，达到教学目的，这种课前在线学习、课堂答疑解惑的教学模式就是所说的翻转课堂。它不仅灵活多变，而且寓学于乐，充满趣味性，很好的达到教与学的质量及效果。这种模式要求教师在课堂前通过互联网平台分享视频、音频等学习资料，让学生有充分的时间去在线学习及查找资料，然后在课堂中，以学生为中心，学生对所学内容进行提问，教师负责答疑解惑，互动交流，既达到教学效果，又发挥学生的学习自主性、能动性及主动性。目前很多高校都开展了对翻转课堂教学模式的应用研究与尝试，但是对这种模式的应用研究主要是以理论课程的教学为主，而关于翻转课堂教学模式在系统性红斑狼疮临床教学的实践课程中进行探讨与实施，目前的研究较少。因此，本文以海外留学生系统性红斑狼疮临床教学实践课程为例，探讨这种新的教学模式在风湿免疫科系统性红斑狼疮临床教学课程中的应用[13-15]。
2 海外留学生系统性红斑狼疮临床教学现状
本校的海外留学生大部分来自非洲国家，如毛里求斯、肯尼亚、南非等，也有部分来自孟加拉、印度、印度尼西亚等，少数来自马尔代夫、英国、美国、不丹等。不同的政治背景，不同的种族，不同的文化，不同的风土人情，再结合对中国的不同认知，这对在留学生群体中开展医学系统性红斑狼疮临床教学存在一定的困难。传统的教学查房模式为以教师课堂讲授为主，结合学生床边采集病史和查体，查房结束后没有很好反馈，教学效果不尽人意。故传统的教学模式存在着较大的局限性，尤其是针对留学生的，具体如下[8-15]。
2.1 语言差异
本医院地处浙江南面，教学查房所面对的患者基本来自于在浙南闽北地区，很多患者多以地方方言为主，普通话也有困难。而方言又极多，包含有金乡话、瓯语、蛮话、闽南语、大荆话、畲客话、罗阳话等，如此复杂的语言环境下，就算是本国国内实习生也普遍存在沟通问题，对海外留学生来说，沟通或说语言是他们所面临的最大挑战。虽然学校对海外留学生有开展1年的语言课程，还有较多的选修课程等，培养留学生的普通话及汉语掌握程度，但毕竟有限，且学校很多语言老师，并非从事医疗工作，所以很多留学生虽然会一些中文，但大部分是生活普通话，医学的很少，这样的情况下，要求海外留学生独立进行病史采集及与患者进行很好的沟通，还是远远不够的。另一方面，对授课教师来说，语言是教师与学生沟通的桥梁，对留学生的教育来说，教师必须不断提高自己的英语教学水平，不仅要熟练掌握本专业的知识，而且还要能够将其流利地通过英语表达出来。
2.2 系统性红斑狼疮临床教学的模式太过传统
多数高校按照传统的授课模式，首先是教师详细介绍本次教学查房相关病例的理论知识，然后，学生在老师的带领下进入病房，到患者床边完成病史采集及体格检查等教学内容，整个教学查房课程主要表现为教师边讲解边演示、学生边听边操作。专业的模式进行教学查房，往往使留学生无法真正及深刻地理解教学查房的目的——如何将理论知识应用于临床实践工作。
2.3 学生缺乏创造性及主动能动性
很多海外留学生选择医学专业往往是因为医学在该学生所在国家收入高、地位高，所以他们在实习工程中最为关心的是实习操作，也就是动手机会。传统课堂讲授中，学生按照教师的要求完成系统性红斑狼疮临床教学的规定动作——采集病史、体格检查，有很多学生会为了完成实践内容而做，缺乏创造性及主动能动性，只有被动接受实践内容，被动完成临床思维及动手操作能力，缺乏对临床实践的思考。
3 基于SPOC的翻转课堂在海外留学生系统性红斑狼疮临床教学课程中的具体应用思考
由于传统授课模式已经不能适应目前系统性红斑狼疮临床教学的要求，尤其是在海外留学生中的应用，存在较多的局限性，基于SPOC的翻转课堂教学模式具有一定的实用性和创新性。将这种新的模式应用在风湿免疫科的临床教学中，尤其是对海外留学生中的应用，应做好以下几点[16-21]。
3.1 开发在线双语教学平台
本院的留学生来自世界各国近30个国家，英语作为官方语言，可以加强师生之间的交流。因此，提高教师本身的英语表达能力和沟通能力是提高教学质量的关键。带教老师通过双语教学的长期锻炼，其英语口语表达能力有了长足的进步。通过对不同地区的留学生多沟通交流，初步掌握了该地区英语发音特点，做到了更好的沟通。基于SPOC的翻转课堂教学模式需要借助互联网平台才能发挥作用，通过在线双语教学平台建设，留学生不仅可以在线学习双语SPOC视频资源、教学课件PPT，在线进行单元练习与测试题，还可以与教师进行在线互动答疑与交流，充分发挥留学生的学习主动能动性。
3.2 教学内容设计
临床实习是医学生理论与实践相结合必不可少的过程，也是为今后诊疗疾病打牢基础的一个很重要的阶段。尤其是对留学生来说，临床实习对其未来的成长会有很大好处。这需要系统性红斑狼疮临床教学的教学内容设计上既要包括理论知识讲授，也要包括临床实践两部分。旨在培养和提高留学生的临床思维能力，提高留学生的岗位胜任力，更好的为患者服务。
3.3 基于SPOC的翻转课堂教学模式设计
首先，准备双语SPOC视频等教学资料。这个是SPOC课程设计的关键，不仅需要包含教学查房的主要教学内容中的知识点，还需要增加娱乐性与趣味性，且录制的视频时间不宜太长，会让人的注意力分散，这些需要提前录制并发布到教学平台，同时还需要提供教学课件PPT、教学大纲、单元练习与测试题、考核方法等内容。其次，留学生可以利用移动终端如平板电脑、智能手机等设备登录在线平台观看学习SPOC视频、完成作业以及与教师、同学互动交流等。第三，在线下课堂教学中，教师可根据在线交流中留学生遇到最多的重难点内容进行详解;然后，由于是系统性红斑狼疮临床教学，故存在到病房采集病史及查体的教学实践，故要求学生分批次分组进行实践，同时培养留学生诊疗思路。在这一过程中，教师需要对留学生遇到的问题进行及时的解答，同时对留学生查体时不正确的操作手法予以及时纠正。最后，教师需要对学生的课堂表现进行及时反馈评价，并予以激励，从而更好地引导学生的学习主动性及积极性。
3.4 学习效果的考核
实习生是医学生在毕业前进入医院，理论联系实践，培养临床思维能力的重要阶段，而系统性红斑狼疮临床教学则是实习生体现其独立工作及自主学习的能力，也就是岗位胜任力的体现及价值所在。采用基于SPOC的翻转课堂教学模式进行系统性红斑狼疮临床教学后，必须要对教学效果进行评价和考核，并作出反馈与修正完善，使新的模式能更好地发挥作用。首先，考核学生在线学习时长、在线提问交流次数、在线作业完成情况，也就是考核学生参与在线学习活动的情况。其次，考核学生线下课堂的出勤率与课堂表现。第三，对学生的床边实践进行过程性考核。此外，还需要考核临床基本能力、医师职业精神与素质、学术研究能力、沟通能力等，因为这是体现留学生的岗位胜任力。
随着海外医学留学生群体不断扩大，发展留学生教育，为学生输出国培养未来的社会精英和优秀人才，不仅是学校自身发现的需要，更是响应国家“一带一路”，秉承共商、共享、共建原则，打开筑梦空间，推行国家战略的要求。针对存在的问题，需要在教学中探索前进，不断思考。总而言之，基于SPOC的翻转课堂这种新模式，在本院风湿免疫科系统性红斑狼疮临床教学中的应用研究，尤其是针对海外留学生，积累了一定的经验，但在不断变化的新形式下也要不断完善与提高，继续为改善留学生教育的效果和质量而努力[18-21]。
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（收稿日期：2021-05-20）
