仇威富 章桂喜 林爱玲 樊敬文
[摘要] 目的 建立标准化急诊创伤复苏单元，组建合格的创伤小组，发挥急诊创伤复苏平台在创伤中心建设中的作用。方法 借鉴国外及香港创伤中心急诊创伤复苏平台的建设经验，分阶段推动香港大学深圳医院急诊创伤复苏平台标准化建设及运行管理。结果 急诊创伤复苏平台硬件部分于2015年全部完成，创伤小组成员历经3年于2016年全部完成高级创伤生命支持课程培训，2018年正式成为创伤中心重要组成部分，严重创伤患者急诊救治逐年增加，死亡率明显降低。结论 急诊创伤复苏平台标准化的硬件建设及合格的创伤小组，是严重创伤患者早期救治的必要构成，可显著改善严重创伤患者的预后。
[关键词] 创伤复苏平台;创伤复苏单元;创伤小组;创伤中心
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2022）09-0160-04
Construction and operation sharing of emergency trauma resuscitation platform
QIU Weifu1 ZHANG Guixi2 LIN Ailing1 FAN Jingwen2
1. Centre for Emergency and Trauma Care， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518053， China; 2. Department of Traumatology and Trauma Centre， The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518053， China
[Abstract] Objective To establish a standardized emergency trauma resuscitation unit， form a qualified trauma team， and give full play to the role of emergency trauma resuscitation platform in the construction of trauma center. Methods With reference to the construction experience of the emergency trauma resuscitation platform in trauma centers at abroad and in Hong Kong， the standardized construction and operation management of the emergency trauma resuscitation platform of the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital was promoted in phases. Results The construction of the hardware part of the emergency trauma resuscitation platform was finished in 2015， and all trauma team members completed a 3-year "Advanced Trauma Life Support" training course in 2016， and formally became an important part of the trauma center in 2018. After the successful construction of the emergency trauma resuscitation platform， the rate of emergency treatment for severe trauma patients increased year by year， and the mortality rate was significantly reduced. Conclusion The standardized hardware construction of the emergency trauma resuscitation platform and qualified trauma team are indispensable components for the early treatment of severe trauma patients， which can significantly improve the prognosis of severe trauma patients.
[Key words] Trauma resuscitation platform; Trauma resuscitation unit; Trauma team; Trauma center
创伤规范化救治在欧美等发达国家已历经40多年的探索，且已形成比较合适的创伤救治体系，如美国的四级创伤中心，英国伦敦的1+N分级救治;在国内，也有北京大学创伤医学中心提倡的“以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系”[1]。各高级创伤中心均在急诊设有规范的创伤复苏平台，为危重多发伤患者的早期救治提供理想的诊疗方案。香港大学深圳医院急诊科于2013年底正式运行，之后率先在国内急诊创伤复苏单元设置卫星血库、悬吊可移动床旁X光机、床旁超声、保温设备等;组建标准化的多学科创伤救治小组，设定创伤小组启动标准，配置一键呼叫系统，小组成员均完成高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）等创伤救治课程培训，形成国际标准的急诊创伤复苏平台，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
创伤复苏单元的标准化建设，参照香港伊丽莎白医院急诊科资料。创伤小组的组建，参考香港伊丽莎白医院、香港大学玛丽医院创伤中心的运作方式，先对有兴趣参与创伤救治的相关科室医生，进行创伤高级气道管理、创伤重点超声评估（focused assessment sonography in trauma，FAST）、ATLS等课程培训，所有急诊科医生必须完成上述培训并通过考核。
1.2 方法
1.2.1 创伤复苏单元建设 逐步完成急诊创伤复苏单元硬件建设，包括抢救物品配置、抢救室防辐射建设及评估、悬吊可移动X线机、急诊卫星血库、一键呼叫系统等。
1.2.2 创伤中心团队建设及创伤小组组建 医院自2014年起分批派医生前往香港大学玛丽医院参加ATLS培训，学员包含急诊科、普通外科、成人重症监护室（adult intensive care unit，AICU）、骨科、麻醉科、胸外科、耳鼻喉科及神经外科等潜在参与创伤抢救的部门医生。通过ATLS考试学员，根据创伤抢救参与度及个人兴趣，择优选择进一步参加ATLS导师培训班，获得美国外科学院许可的导师资格。2016年，经申请，香港大学深圳医院作为香港ATLS培训中心分支，开始ATLS中文版培训课程。先期，由香港ATLS培训中心课程主任指导，并委派部分香港导师全程参与。2018年起，先后确定本院4名课程主任，之后中文版课程培训部分全权由本院导师负责，考核部分由香港ATLS中心负责监督完成。参照玛丽医院创伤中心成立多学科创伤小组，共同负责急诊创伤复苏单元严重创伤患者院内早期救治。
1.2.3 制订创伤小组启动标准 院前医护人员现场评估，或自行来院的创伤患者经急诊初步评估，达到必须启动项任一标准，需及时通过电话、一键呼叫系统通知创伤小组。其中意识及生命体征、解剖部位损伤所含条件为必须启动项，受伤机制等作为启动创伤小组的参考条件。见图1。
1.2.4 创伤小组运行及多发伤患者评估办法 院前急救系统同院内创伤中心具有流畅的联络沟通渠道，如电话、微信群、定位监控及传输系统，方便院前医护人员及时启动创伤小组。对于自行来院的创伤患者，急诊医护人员根据启动标准决定是否启动创伤小组，不明确的由当值急诊组长决定。启动创伤小组，通过一键呼叫系统传呼普通外科、放射科、麻醉科、骨科、AICU第一梯队创伤值班人员，10 min内须到达急诊创伤复苏单元。对于有明显颅脑损伤、或骨盆骨折的创伤患者，相应的神经外科、介入科值班人员同时作为第一梯队成员一并呼叫。创伤患者过床时一律使用可透视拍片床，对于没有使用颈托保护且不能排除颈椎损伤的患者，第一时间给予颈托固定以保护颈椎。创伤小组医护人员按照抢救站位，依ATLS抢救原则，迅速进行包括气道和颈椎、呼吸和通气、循环和出血、神经功能和充分暴露（airway with cervical spine，breathing and ventilation，circulation and hemorrhage，disability，exposure，ABCDE）的初始评估[2]。
完成初始ABCDE评估之后，重新评估患者的病情是否稳定，并检视初始评估的辅助措施是否需要及完成，包括术前四项、血常规及交叉配血等血液检查，心电图、胸片、骨盆片、胃管及尿管。创伤小组听取成员意见后，组长决定患者下一步去向，是继续从头到脚的二次评估，还是去手术室、CT室或者ICU，对于稳定和极其不稳定的患者，比较容易做出决定，而少部分处于失血性休克边缘状态患者，需要创伤小组根据自身经验及医院资源决定是否前往CT室进行检查。
二次检查包括询问病史和从头到脚的体格检查。病史可以采用过敏、药物、既往史及妊娠史、最后一餐和创伤事件（allergies，medications，past illnesses/pregnancy， last meal，events，AMPLE）的顺序协助记忆，从头到脚的体格检查则进一步明确病情。如有病情恶化，需要及时从A重新评估，采用移位、阻塞、气胸和设备（dislodgment， obstruction，pneumothorax，equipment，DPOE）方法迅速识别病情转变原因，并及时处理。
2 结果
2.1 急诊创伤复苏单元完成建设
急诊创伤复苏单元2015年建成，包含严重创伤患者所需要的早期救护设备，具体有：①气道管理物品及药品，快速顺序插管（rapid sequence intubation，RSI）需要的喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜、依托咪酯注射液、琥珀酰胆碱等设备及药品，以及环甲膜穿刺及切开装置。②胸前闭式引流装置，床旁紧急开胸手术包。③床旁超声机，储备4 U未配血O型血的卫星血库，骨盆固定带，保温柜，加温器，专用止血带，牵引夹板，中心静脉置管及心包穿刺包。④创伤专用可透视拍片床，悬吊可移动X线机，X线拍片操控室，防辐射挡板及铅衣。整个创伤复苏单元及X线拍片操控室达到国家防辐射标准并通过验收。⑤一键呼叫系统，可同时呼叫多部电话并短信通知。⑥含有创伤架构、呼叫方式、救治流程等内容的创伤服务手册。
2.2 创伤小组完成组建
2016年，组建含急诊科、普通外科、AICU、骨科、麻醉科、放射科的创伤小组，作为严重创伤患者急诊救治第一梯队，组长由6名普通外科医生轮值担任，未到达急诊创伤复苏单元前由急诊科医生担任组长，所有组长全部通过ATLS培训，全程负责严重多发伤患者在急诊创伤复苏单元及之后的救治。其他如神经外科、胸外科、泌尿外科、小儿外科、介入科等部门医生作为第二梯队。2018年10月，响应国家卫生健康委员会关于创伤中心建设指导意见，由胃肠外科、急诊科牵头的多学科创伤中心合作模式正式成立。
2.3 严重创伤患者逐年增多，死亡率下降
统计2016—2020年急诊年度入院创伤患者总量，结果显示其缓慢增加（2020年因疫情有所减少）。见图2。需要启动创伤小组的严重创伤患者增加明显（2020年因疫情有所减少）。见图3。2018—2020年总体死亡率明显下降。见图4。
3 讨论
创伤中心建设可显著降低严重创伤患者死亡率[3]，欧美等发达国家已建成比较完善的创伤体系。2018年6月，国家卫生健康委员会下发《关于进一步提升创伤救治能力的通知》，开启各地各级创伤中心建设的快速通道。北京大学人民医院创伤救治中心MDT模式，改变以往大型综合医院分科过细对严重多发伤患者治疗的欠缺，提高严重创伤患者的救治效果[4]。香港大学深圳医院急诊创伤复苏平台，包括创伤复苏单元和创伤小组，是创伤中心的重要组成部分。其中，创伤复苏单元是创伤患者院内抢救的最佳区域，包含创伤患者必需的各种救治设备，使用悬吊可移动X线机，避免占用地面，可透视床减少患者搬动，急诊室设置卫星血库方便快速获得O型血，缩短输血时间[5]。日本岛根大学医学院将介入、CT、X线及手术台融合入急诊创伤复苏单元，进一步降低严重创伤患者的死亡率[6]。
严重创伤患者的救治大多涉及多个专科，例如早期气道的管理、致命性胸部损伤、腹腔大出血、不稳定骨盆骨折等，可能在同一个患者身上出现，如何有序救治这种多发伤患者，多学科组成的创伤小组因此而出现。创伤小组是急诊创伤复苏平台的核心，负责所有符合创伤小组启动标准的患者的急诊救治，有效提高整体成功率[7-8]。创伤小组成员必须都经过创伤救治的持续培训，形成多发伤患者整体救治的统一观念，参加创伤专科继续教育培训，是美国创伤中心的要求标准之一[9]。香港大学深圳医院急诊科在建立创伤复苏单元之初，即开始安排医生参加ATLS培训，ATLS是急诊医生及创伤小组成员必修课程之一。医院整个创伤中心目前已有4名ATLS课程主任及10余名ATLS课程导师。急诊科还联合麻醉科举办高级气道管理培训及创伤患者气道管理培训，参加培训课程的医生到麻醉科完成不少于20例的气管插管。急诊科邀请澳大利亚国际超声培训机构及院内超声科给予超声技术培训，传授FAST、EFAST等急诊超声诊断技术。2018年医院引入中国创伤救治培训（China trauma care training，CTCT）课程，创伤中心团队成员也需要完成CTCT培训，目前已有两名CTCT培训课程导师。掌握严重创伤救治核心技能，是急诊创伤复苏平台运行的基石。2020年，医院建立标准化动物实验中心，开展动物致伤后急救手术能力培训。建立规范的创伤处置流程，是提高创伤小组救治效率的方法之一，目前已形成多发伤、严重颅脑损伤、不稳定骨盆骨折、急诊床边开胸等规范流程，缩短患者从急诊到确定性治疗的时间。流程的制订可以参考国际上最新创伤救治指南，结合各自医院实际情况，制订合适的流程。如参照世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES）制订严重骨盆骨折流程[10]，参考第十版ATLS[2]制订紧急开胸流程，方便创伤小组成员协调抢救。
院前急救员或急诊医护人员按照标准启动创伤小组，初期建设可以适当放宽标准，如达到创伤小组启动标准任意一条，即可启动，虽然会导致过度分诊[11]，但可减少严重创伤患者的延误诊治或漏诊几率。待各成员对急诊创伤复苏单元运行充分知晓及配合默契后，可严格按照标准执行，提高创伤小组启动准确率，降低资源浪费，持续质量改进可有效提高分诊准确率[12]。
创伤小组成员应有同样的理念、使用同样的语言，便于交流，如ABCDE、确定性治疗。创伤组长的领导力至关重要，如沟通技巧、经验、角色分配、预见性、管理和决断力，可以改善创伤患者的救治过程，并可以通过专门的培训来提高[13-14]。创伤小组组长须监督及主导整个抢救过程，对于不同意见，采用可商讨的语言进行提醒，而不是责怪的口吻。团队成员均应尊重并服从组长的最终意见，在抢救完成后，小组组长应主导简单的病例救治回顾分析，成员可指出彼此的优缺点，也可提出不同的见解，组长给予总结，便于提高整个急诊创伤复苏平台的抢救水平。对于特别有意义的病例或争论的部分，则可记录并报告在下一次创伤中心质量改进会议阶段展开广泛讨论，以明确未来的正确处置方案。
多发性创伤患者的急诊救治是创伤中心认证的一项基本要求，必须遵循标准化的指导方针，由经过训练的创伤组长指导的创伤小组进行救治是比较可行的方案[15]。统计香港大学深圳医院自2018年急诊创伤复苏平台救治的患者，严重创伤患者死亡率明显下降。由急诊创伤复苏单元和创伤小组构成的急诊创伤复苏平台，成为创伤中心不可或缺的一部分。
[参考文献]
[1] 姜保国.我国创伤体救治体系建设的现状与思考[J].中华医学杂志，2019（43）：3382-3384.
[2] Sharon H，Karen B，Ronald MS，et al. Advanced trauma life support student course manual[M]. Chicago：American College of Surgeons. Tenth Edition，2017，7-10.
[3] MacKenzie EJ，Rivara FP，Jurkovich GJ，et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality[J].N Engl J Med，2006，354（4）：366-378.
[4] 杜哲，都定元，黄光，等.综合医院创伤中心模式治疗严重创伤患者疗效的多中心研究[J].中华创伤骨科杂志，2020，22（8）：703-706.
[5] Kang BH，Choi D，Cho J，et al. Efficacy of uncross-matched type O packed red blood cell transfusion to traumatic shock patients：A propensity score match study[J].Korean Med Sci，2017，32（12）：2058-2063.
[6] Watanabe H，Shimojo Y，Hira E，et al. First establishment of a new table-rotated-type hybrid emergency room system[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2018，26（1）：80-84.
[7] Tiel Groenestege-Kreb D，Van Maarseveen O，Leenen L. Trauma team[J].Br J Anaesth，2014，113（2）：258-265.
[8] DU Z，Huang W，Wang ZW，et al. Application of multidisciplinary team（MDT）in the treatment of severe trauma[J].Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2020，52（2）：298-301.
[9] Shafi S，Barnes S，Ahn C，et al. Characteristics of ACS-verified Level Ⅰ and Level Ⅱ trauma centers：A study linking trauma center verification review data and the National Trauma Data Bank of the American College of Surgeons Committee on Trauma[J].Trauma Acute Care Surg，2016，81（4）：735-742.
[10] Coccolini F，Stahel PF，Montori G，et al. Pelvic trauma：WSES classification and guidelines[J].World J Emerg Surg，2017，12：5.
[11] Cameron M，McDermott KM，Campbell L. The performance of trauma team activation criteria at an Australian regional hospital[J].Injury，2019，50（1）：39-45.
[12] Verhoeff K，Saybel R，Fawcett V，et al. A quality-improvement approach to effective trauma team activation[J].Can J Surg，2019，62（5）：305-314.
[13] Ford K，Menchine M，Burner E，et al. Leadership and teamwork in trauma and resuscitation[J].West J Emerg Med，2016，17（5）：549-556.
[14] Kassam F，Cheong AR，Evans D，et al. What attributes define excellence in a trauma team？ A qualitative study[J].Can J Surg，2019，62（6）：450-453.
[15] Von Rüden C，Bühren V，Perl M，et al. Polytrauma management—Treatment of severely injured patients in ER and OR[J].Z Orthop Unfall，2017，155（5）：603-622.
（收稿日期：2021-10-09）
