杨国强，李群，张龙，吴小燕
陆军第七十一集团军医院神经内科，江苏徐州 221000
脑梗死是颅内动脉狭窄或闭塞引起的供血区域脑组织缺血缺氧而产生的一系列临床症状[1]，其中大脑中动脉闭塞型脑梗死是常见类型之一，其主要临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍及失语等症状[2]，严重影响患者的生存质量。血管介入治疗和静脉溶栓等手段为常用治疗方法[3-4]，但大部分患者由于时间窗限制，只能选择保守治疗，因此抗血小板及降脂治疗仍是脑梗死治疗的基石。
高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）疗法是指患者通过吸入氧舱中高压的纯氧，提高血液含氧量，从而改善组织缺氧，促进组织修复的一种方法[5]。大量基础研究表明，HBO 可减轻细胞内钙超载、减轻缺血组织氧化应激损伤[6-7]，促进缺血区域侧支循环形成及血栓的吸收[8]。本研究旨在探讨HBO 治疗对大脑中动脉闭塞型脑梗死患者预后的影响，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2017 年1 月至2021 年6 月在陆军第七十一集团军医院就诊的大脑中动脉闭塞型脑梗死患者473 例，男298 例、女175 例，年龄47～79 岁，平均（63.74±5.18）岁；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分5～15 分，平均（12.41±2.91）分。纳入标准：①年龄18～80 岁；②经影像学确诊的大脑中动脉闭塞型脑梗死患者；③发病24h 内，患者拒绝静脉溶栓、血管内治疗，或经多模影像评估表明患者并非静脉溶栓、血管内治疗适应证者；④ NIHSS 5～15 分。排除标准：①颅内出血或蛛网膜下腔出血患者；②妊娠期和哺乳期妇女；③接受血管内治疗或静脉溶栓者；④中国医学会高压氧分会制定的《HBO 治疗适应证与禁忌证》中所述的所有HBO 治疗禁忌证[9]。本研究获得陆军第七十一集团军医院伦理委员会批准（伦理审批号：2017-006）。
1.2 资料收集
包括入组患者的年龄、性别、发病至入院时间、脑血管病危险因素、实验室检查、卒中患者症状严重程度。
1.3 分组及治疗方法
根据入组患者是否使用HBO 治疗分为HBO 组（n=159）和对照组（n=314），对照组患者予常规药物阿司匹林肠溶片（批准文号：国药准字J20171021，生产单位：拜耳医药保健有限公司，规格：0.1g/片）或硫酸氢氯吡格雷（批准文号：国药准字H20123116，生产单位：乐普药业公司，规格：75mg/片）口服，1 次/d，1 片/次；同时予丁苯酞氯化钠注射液（批准文号：国药准字H20100041，生产单位：石药集团恩必普药业有限公司，规格：100ml/瓶），每次1 瓶，2 次/d，连续治疗15d；HBO 组：在对照组的基础上予HBO 治疗，加压30min，减压30min，治疗压力0.2MPa，稳压期间吸纯氧30min 两次，间歇10min吸舱内空气，每次治疗持续130min，每天1 次，连续治疗15d。
1.4 有效性、安全性指标
治疗第90d采用改良Rankin量表评分（modified Rankin score，mRS）评估，mRS≤2分为良好功能预后，并统计90d内各组患者的病死率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；等级资料和非正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较
473 例大脑中动脉闭塞型脑梗死患者中，HBO组和对照组患者分别有159 例（33.6%）和314 例（66.4%），两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者的基线资料比较
2.2 两组患者的有效性及安全性比较
HBO 组良好功能预后率明显高于对照组（P<0.05），HBO 组病死率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。其中，HBO 组2 例患者死于坠积性肺炎，1 例患者死于卒中后外伤，3 例患者死因不详；对照组1 例患者死于颅内出血，4 例患者死于坠积性肺炎，1 例患者死于缺血性卒中复发，其余5 例患者死因不详。
表2 两组患者的有效性和安全性分析
3 讨论
急性大脑中动脉闭塞型脑梗死是致残率较高的脑血管疾病之一，尽管血管内治疗和静脉溶栓可实现血管再通，但由于患者对疾病的认识水平、医疗条件等限制，大部分患者错过血管内介入和静脉溶栓的时间窗，因此，保守治疗仍是目前脑梗死治疗的基石，如何提高保守治疗患者的预后，促进患者神经功能恢复仍是当前脑血管病治疗的难题之一。
本研究旨在探讨药物联合HBO 治疗急性大脑中动脉闭塞型脑梗死患者的疗效，结果显示，HBO 组患者的良好功能预后率（50.9%）明显高于单纯药物治疗患者（40.4%），说明HBO 治疗能明显改善患者的预后。HBO 治疗是指患者在高于一个大气压的环境中吸入100%纯氧治疗疾病的过程[10]。目前认为HBO 主要通过以下几种机制改善缺血性脑卒中：①抑制炎症反应。脑梗死后，外周血中大量中性粒细胞浸润于梗死灶与缺血半暗带周围，中性粒细胞释放髓过氧化物酶促进局部炎症反应。Miljkovic-lolic等[11]研究发现，HBO 治疗可显著减少中性粒细胞浸润，降低脑内髓过氧化物酶水平，抑制中枢神经系统炎症反应；另有研究表明，HBO 可抑制中枢神经系统肿瘤坏死因子α 及白细胞介素-1β 的产生[12]，从而减轻脑梗死后炎症反应。②减轻血脑屏障损伤。血脑屏障的损伤导致梗死灶周围脑水肿加重、胶质细胞活化等，既往研究发现，脑梗死后HBO 治疗可抑制黏蛋白-5 的表达，促进血脑屏障完整性[13]。③促进梗死区域神经元存活。Yin 等[14]研究发现HBO治疗可抑制脑梗死后半胱氨酸蛋白酶-3 的表达，同时HBO 组梗死灶存活神经元较对照组明显增多，表明HBO 治疗可促进脑梗死后神经元存活。④抑制氧化应激反应。研究发现，脑梗死后，早期的HBO 治疗可减轻脑组织内丙二醛及一氧化氮水平[15]，减轻脂质过氧化，从而减轻脑缺血再灌注损伤。
目前关于高压氧对脑梗死患者的治疗仍存在争议。Rusyniak 等[7]研究发现，HBO 治疗并不能改善脑梗死患者的90d 功能预后，甚至良好功能预后率低于正常组。导致本研究与既往研究结果差异的原因可能有以下几个方面：①患者的选择。既往研究纳入患者仅通过NIHSS 评分筛选，因此入组患者不仅包括前循环脑梗死患者，也包含后循环脑梗死患者。后循环脑梗死患者多合并呼吸、循环等系统问题，HBO 治疗的配合度、耐受能力均差于前循环脑梗死患者，本研究选择大脑中动脉闭塞型脑梗死患者进行临床观察；②氧疗次数。上述研究的HBO 组仅在确定入组后进行一次HBO 治疗，而本研究中，HBO 组予以连续15d 氧疗，因此能产生更明显的脑保护效果；③患者严重程度的选择。本研究NIHSS评分为5～15 分的患者，除外NIHSS>15 分的重症患者及NIHSS<5 分的轻型患者，因此HBO 治疗更易观察到疗效，既往研究选择NIHSS 评分0～22 分的患者，可能存在重症患者难以耐受、轻型患者症状改善轻微的情况。
本研究中，HBO 组2 例患者死于坠积性肺炎，1例患者死于卒中后外伤，3 例患者死因不详；对照组1 例患者死于颅内出血，4 例患者死于坠积性肺炎，1 例患者死于缺血性卒中复发，其余5 例患者死因不详。由于部分患者死因不详，因此本研究仍无法明确HBO 组是否有患者死于高压氧严重并发症，但两组患者的90d 全因病死率无明显差异，因此，说明HBO 治疗在急性大脑中动脉闭塞型脑梗死患者中应用仍是安全的。
综上所述，早期使用HBO 治疗急性大脑中动脉闭塞型脑梗死患者能改善其预后，且安全性较好。
