倪方园，翁芳芳，沈青青，吕柳
浙江大学医学院附属第二医院临平院区急诊感染科，浙江杭州 311100
肝硬化是慢性肝病发展的晚期阶段，以广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生等为主要病理特点，患者多表现为乏力、腹胀、食欲不振等[1-2]。肝硬化患者可出现不同程度的营养代谢障碍、体内循环障碍等，在临床中除予以积极的治疗，还需加强护理干预[3-4]。但常规护理主要以疾病护理为重点，对肝硬化患者的营养状况、疾病获益感方面的干预报道较少[5]。为探讨改善肝硬化患者营养状况和疾病获益感的护理方案，本研究将智谋理论联合固本开渠护理应用于肝硬化患者中，获得较理想的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020 年1 月至2021 年12 月浙江大学医学院附属第二医院临平院区106 例肝硬化患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组、研究组，每组各53 例。纳入标准：①所有患者均符合《肝硬化中西医结合诊疗共识》[6]中有关肝硬化诊断标准；②年龄40～70 岁；③住院时间大于3 周且临床资料完整者；④依从性良好。排除标准：①原发性肝癌或结核性腹膜炎者；②合并肝功能衰竭者；③并发肝性脑病、肝肾综合征等疾病者；④存在严重精神疾病、心理疾病或认知功能、沟通障碍者。患者及其家属均签署知情同意书，本研究经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准（伦理审批号：伦审研20200101006）。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 采用常规护理：入院后对患者做好疾病、治疗及护理等相关知识的常规宣教工作；遵医嘱予患者合理用药，指导患者以优质蛋白、低盐饮食为主。患者住院期间需密切观察其病情变化，做好并发症预防干预。
1.2.2 研究组 在对照组基础上采用智谋理论联合固本开渠护理：①基于智谋理论的护理[7-8]。结合智谋理论，根据肝硬化患者不同阶段的需求制定个人智谋、社会智谋具体措施：第1～3d，a.个人智谋：向患者详细讲解肝硬化的发病疾病、治疗方案、预后、常见并发症、预防措施、营养等知识。告之患者自我情绪管理技巧；b.社会智谋：指导患者调整人际关系、家庭关系，获取家庭、社会支持，告之患者及其家属正确的营养评估方法，在“固本开渠”膳食基础上科学饮食。第3～5d，a.个人智谋：评估患者治疗期间肝性脑病的先兆症状、出血、大小便等并发症，并加强预后和指导。加强病情观察和并发症护理，如出现消化道出血，需绝对禁卧，暂时禁食，呕血时将头偏向一侧；b.社会智谋：告知患者利用医生、护士等正式援助，以获取正确的自我护理方案和饮食指导。第7～14d，a.个人智谋：对前1 周的干预效果进行评估，分析存在的问题，并予以解决。告知患者在日常生活中正性的自我暗示，如回忆美好的经历、自我鼓励等；b.社会智谋：指导患者利用家属、朋友、病友等非正式援助，以获取良好的家庭、社会支持，并与病友分享经验。第14～21d，a.个人智谋：对前2 周的干预效果进行评估，找出效果较差的干预措施的原因并纠正。组织患者观看励志电影、病友交流会等，鼓励患者充分表达自身的情感、苦恼等；b.社会智谋：教授患者有效的沟通技巧，通过简洁的言语获取有用的信息。第21d～出院前，a.个人智谋：总结前3 周护理过程的优点、缺点，并进行改进。建立患者微信群，为患者提供便利的咨询途径、病友交流途径；b.社会智谋：指导患者出院后利用微信群有效咨询，并告知最为合适的咨询时间。②固本开渠护理[9]。入院的第1d，请中医科依据“固本开渠”理论对患者进行辨证分型，并对不同证型患者制定针对性药膳，肝肾阴虚者选择枸杞麦冬排骨汤，组方：枸杞子50g、麦冬和石斛各30g、冬瓜250g、排骨250g；脾肾阳虚者选择参芪瘦肉汤，组方：党参和黄芪各30g、肉桂5g、瘦肉250g；气滞血瘀者选择当归三七排骨汤，组方：当归30g、三七粉15g、排骨250g。由营养科配膳，烹煮方法：将组方食材放入砂锅并加1L 水，以武火煮沸后调为文火炖煮至400ml，由责任护士发放，入院当天至第3 周每日发放药膳，指导患者早晚各食用200ml。
1.3 观察指标与评定标准
1.3.1 营养状况 护理前、护理后3 周，采用主观整体营养状况评估量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）评估患者的营养状况，该量表涉及患者自评、医务人员评估，问卷信效度良好，Cronbach's α 为0.81，总分0～35分，分值越高，表示营养状况越差。同时，检测患者的体质量指数（body mass index，BMI），取患者晨空腹静脉血3ml，采用溴甲酚绿法测定白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。
1.3.2 疾病获益感 护理前、护理3 个月，采用疾病获益感量表中文版进行评估，内容包括患者的接受度、家庭关系、世界观、个人成长、社会关系、健康行为6 项，共22 个条目，总分22～110 分，分值越高，说明疾病的获益感越高，Cronbach's α 系数为0.765～0.826[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
两组患者的性别、年龄、肝硬化Child-Pugh 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
2.2 两组患者的PG-SGA 评分和BMI 比较
护理前，两组患者的PG-SGA 评分和BMI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理3 周后，研究组的 PG-SGA 评分低于对照组，BMI 低于对照组（P<0.05），见表2。
表2 两组患者的PG-SGA 评分和BMI 比较（）
表2 两组患者的PG-SGA 评分和BMI 比较（）
注：与本组护理前比较，*P<0.05
2.3 两组患者的营养指标比较
护理前，两组患者的ALB、Hb 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理3 周后，研究组患者的ALB、Hb 均高于对照组（P<0.05），见表3。
表3 两组患者的营养指标比较（，g/L）
表3 两组患者的营养指标比较（，g/L）
注：与本组护理前比较，*P<0.05
2.4 两组患者的疾病获益感比较
护理前，两组患者的疾病获益感各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理3 个月，研究组患者的疾病获益感各项评分均高于对照组（P<0.05），见表4。
表4 两组患者的疾病获益感比较（，分）
表4 两组患者的疾病获益感比较（，分）
注：与本组护理前比较，*P<0.05
3 讨论
肝硬化患者病程长，营养状况差，情志不遂，可加重其病情进展，因此，对肝硬化患者的护理需注重其营养状况、情志改善[11-13]。
本研究将智谋理论联合固本开渠护理应用于肝硬化患者中，对患者的营养状况进行观察，发现住院护理3 周后研究组患者的PG-SGA 评分低于对照组，BMI 低于对照组；同时，研究组患者的ALB、Hb 水平均高于对照组，分析其可能原因是该联合护理方案能有效改善肝硬化患者的营养状况。中医学认为，肝硬化病机为肝、脾、肾受损为本，气滞、血瘀、水停为标，病性为本虚标实[14-15]。施膳遵循“扶正固本”、“开渠利水”原则，对患者进行辨证分型后，肝肾阴虚者选择枸杞麦冬排骨汤，枸杞能滋补肝肾，麦冬养阴生津，石斛滋阴生津，冬瓜利水消肿；脾肾阳虚者选择参芪瘦肉汤，党参能补益中气、养血生津，黄芪补气升阳、利水消肿，肉桂温补肾阳；气滞血瘀者选择当归三七排骨汤，当归补血活血，三七活血化瘀。补气健脾药有护肝作用，根据患者的证型实施针对性的膳食，扶正固本，调节机体的免疫功能，增强细胞免疫功能。胡丽等[9]研究认为对肝硬化肝腹水患者实施基于“固本开渠”理论辨证施膳，发现该护理方式可改善患者的营养状况。在基于智谋理论的护理中，前期向患者讲解营养知识、健康指导等，通过改善患者的自我效能来改善其饮食习惯，为营养状况改善奠定基础。中期指导患者利用正式援助来获取正确的自我护理方案和饮食指导，使其保持科学饮食，改善机体营养状况。通过智谋干预后可提高患者的认知水平，增加机体压力应对能力，调节免疫功能，有助于营养状况的改善。
本研究还对患者的疾病获益感进行观察发现，护理3 个月后研究组患者的接受度、家庭关系、世界观、个人成长、社会关系、健康行为评分均高于对照组，分析其可能原因是智谋理论联合固本开渠护理能提高肝硬化患者的疾病获益感。智谋理论包括个人智谋、社会智谋，基于智谋理论的护理能提高患者的智谋水平，有利于改善其生理、心理状况[16]。在基于智谋理论的护理中，加强疾病、治疗相关知识宣教，能不断增强患者对疾病、治疗的接受能力；同时，指导患者掌握正确的自我情绪管理方案，有效调节自身情绪，提升个人成长水平。通过不同阶段的个人智谋、社会智谋能纠正患者不良的生活、饮食习惯，使其保持健康生活方式和积极态度。指导患者充分利用非正式援助，有利于改善患者的家庭关系、社会关系。
综上所述，智谋理论联合固本开渠护理应用于肝硬化患者中，不仅能有效改善患者的营养状况，还能提高其疾病获益感。
