林静，赵佳诗
温州医科大学附属第一医院麻醉科，浙江温州 325000
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是腹部重大手术常见的术后并发症，多见于老年患者，会延长住院时间，增加术后死亡率[1]。影响POCD 的高危因素除了年龄、营养、术前合并症等，输血及补液不足也是高危因素[2]。腹部重大手术中，以老年患者多见，对比开腹手术，腹腔镜手术创伤小、术后疼痛少，但气腹引起腹腔内压力升高，微循环流量和组织氧合张力降低，血液重新分配。老年患者调节能力更弱，因此为了保持适当的容量和氧合，维持组织有效灌注压，维持氧运输，术中液体管理具有重要的作用[3-4]。既往研究表明，目标导向性补液及限制性补液均能改善重大腹部手术的预后，减少住院天数[5-6]，但不充分的补液是否会增加POCD 的发生率？本文通过回顾性分析病例资料，对比麻醉术中不同的液体治疗，评估腹腔镜手术患者的术后认知功能变化与麻醉术中液体治疗的关系，以及麻醉术中不同液体治疗对患者预后、术后AKI 的发生率与组织氧代谢状态的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2021 年3 至11 月温州大学附属第一医院连续行腹腔镜手术499 例患者的临床资料。纳入标准：①择期腹腔镜重大腹部手术患者；②年龄≥60 岁；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅱ～Ⅲ级；④体质量指数（body mass index，BMI）18～25kg/m2；⑤手术时间>2h。排除标准：①术前有严重心肺疾病、严重肝肾功能不全，及严重电解质紊乱和酸碱失衡；②术前血红蛋白<7g/L；③术中腹腔镜中转开腹；④有精神疾病或智力障碍，长期睡眠障碍者。所有患者分为三组，GDFT 组（n=160）术中根据通过调整补液速度使每搏变异度<13%，心脏指数>2.5L/（min∙m²），RFT 组（n=150）根据文献[5]推荐的术中限制性补液方式，术中诱导以5ml/kg 输注乳酸钠林格液，术中大致维持4～5ml/（kg·h）的液体输注速度直至手术结束，除去前两组的患者，其余患者归于LFT 组（n=189）。
1.2 资料收集
①术前患者一般情况：性别、年龄、身高、体质量、术前合并疾病，术前肌酐、尿素、血红蛋白、红细胞压积、动脉血乳酸、碱剩余。②麻醉术中情况：以麻醉记录单为准，记录患者美国麻醉医师协会分级、手术时间、术中出血量、术中尿量、术中输血量、术中总补液量等出入量情况及术中平均率及术中平均动脉压。术中若出现血压低于基础血压30%则为术中低血压。③术后第3 天患者（mini-mental state examination，MMSE）评分（病房护士提供），术后肌酐、尿素、血红蛋白、红细胞压积、动脉血乳酸、碱剩余、住院天数及术后并发症。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般资料及术中资料比较
本研究共纳入499 例连续的重大腹腔镜手术病例，其中150 例（30%）为RFT 组，189 例（38%）为LFT 组，160 例（32%）为GDFT 组，3 组一般资料及合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1 三组一般资料比较
2.2 三组患者术中情况比较
与LFT 组比较，RFT 组及GDFT 组术中晶体输入量明显减少，差异有统计学意义（P<0.001），而术中胶体输注和术中输血量3 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3 组术中失血量和尿量比较，差异无统计学意义（P>0.05），术中低血压发生率，RFT 组较LFT 组高，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
表2 腹腔镜手术3 组术中情况比较
2.3 三组术后情况比较
GDFT 组POCD 发生率明显低于RFT 组与LFT组，RFT 组和GDFT 组住院天数与LFT 组住院天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。总的术后并发症发生率（包括POCD）GDFT 组最低，且差异有统计学意义，另RFT 组、GDFT 组术后感染率较LFT组术后感染发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。三组肌酐差、尿素差，术后乳酸及剩余碱比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3 组的术后血红蛋白及红细胞压积均数较术前减少，差异有统计学意义（P<0.05）。3 组共10 例因术后出血或者吻合口瘘进行非计划内二次手术。LFT 组1 例因患者术后甲亢危象非计划内入住ICU，RFT 组1 例患者因术后心力衰竭及急性肾衰竭入住ICU，见表3。
表3 腹腔镜手术中3 组术后情况比较
3 讨论
手术中的液体治疗在整个麻醉管理中属于非常重要的一环，在ERAS 理念中，减少术中的液体输注有利于患者的快速康复，如最近大量研究表明在重大腹部手术中，术中控制液体输注可以减少组织水肿，减少术后并发症[8-9]。Holte 等[10]的研究也表明，非限制液体治疗有利于腹腔镜胆囊切除术后的器官功能和恢复，缩短住院时间。腹腔镜手术较开放性腹部手术来说，创伤面小，体液蒸发少，但腹内压大，静脉回流减少，微循环血流量和组织氧合张力降低，本研究以腹腔镜重大手术为研究目标，纳入大部分的腹腔镜手术类型，比较3 种术中补液方式，研究哪种方式在腹腔镜重大手术中比较有优势。
POCD 与延长住院时间有关，当出院时持续或在较长时间内，POCD 可能会增加死亡率和长期认知能力下降的风险。对已发生PCD 的治疗选择是有限的，因此预防POCD 的发生非常重要[11]。POCD 的发生与术中情况密切相关，手术类型，术中低血压的发生及脑灌注不足、术后炎症等[12]。本研究发现，GDFT组较RFT 组和LFT 组能降低POCD 的发生，可能与目标导向性液体治疗能给予充足的液体补充，并降低围术期的炎症反应有关。Zhang 等[13]的对老年椎管狭窄的患者围术期的研究中发现，目标导向性液体输注可维持老年患者俯卧位的术中血流动力学的稳定，改善组织器官灌注与氧气供需的平衡，减少炎症反应，并减少此类手术早期POCD 的发生，与本研究结果一致。LFT 组与GDFT 组液体输注量未见明显差异，但术中低血压次数发生较GDFT 组多，可能引起脑灌注不足从而导致POCD 发生率高。然而本研究只记录了术后第2 天的MMSE 评分，未纳入迟发性的术后认知功能障碍，应进一步行随机对照研究来证明POCD 与术中液体输注的关系。
本研究计算的住院时间是手术当天至出院的时间，减少了有些患者术前检查时间过长引起的误差，结果显示，RFT 组和GDFT 组的术后住院时间较LFT组的短，术后感染发生率较小。而GDFT 组与RFT组术后感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中，LFT 组的晶体输注量明显>RFT 组和GDFT 组（P<0.001），RFT 和GDFT 组比较差异无统计学意义（P>0.05），而3 组胶体及输血均差异无统计学意义（P>0.05）。Brandstrup 等[8]的研究证明过量的液体会导致内皮表层的破坏，从而导致炎症性水肿并产生有害的不良反应。Alexandre 等[14]的研究中，发现以胶体为基础的液体治疗与晶体治疗比较，术后并发症较少。Mina 等[15]的研究表明晶体和胶体输液组间细胞因子和炎症标志物水平并没有差异，所以两组术后感染的差异到底是由于晶体输注量大还是总的输液量大？要证明以上问题还需进一步随机对照研究。
本研究中3 组术中尿量比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能因为术前输注液体未进行控制及记录，导致术中尿量变化与术中液体输注有出入，以及有些手术未进行导尿，缺失了尿量记录。3 组患者术后均无接受肾替代治疗。研究纳入的大部分患者因蛋白质营养不良引起术后肌酐减少，3 组术前术后肌酐比较，差异无统计学意义（P>0.05），不提示RFT 组患者术后有较高的肾功能损害或者说证据不足。血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感指标之一，当乳酸浓度>3.5mmol/L 患者更容易出现组织器官的低灌注，进而发生组织细胞的缺氧、乳酸堆积[18]。另外碱剩余也能反映全身无氧代谢的状况和组织酸中毒的程度[19]。本研究3 组术后乳酸及碱剩余均无统计学差异，且3 组乳酸均值不高，均<3.5mmol/L，对证明组织出现低灌注意义不大。
Myles 等[16]的研究发现限制性输液并不会减少术后并发症，且还会增加患者术后急性肾损伤的发生率，但是也有研究[17]认为限制性输液引起的血肌酐水平升高是可逆的，且通常不会引发患者严重肾功能障碍。而做为更精准的控制术中液体输注的方式，目标导向液体治疗被应用于术中液体管理，正越来越受欢迎。目前，研究证明GDFT 可以降低大手术后AKI 的发生率，理论上GDFT 比RFT 更有优势[20-21]。但John 等[22]在研究开放腹部重大手术中发现，GDFT 与限制性输液的术后并发症发生率和医院资源使用相似，另外 Zheng 等[23]也比较了GDFT 与限制性输液在胸腔镜肺叶切除术中的应用，发现限制液疗法在减少急性肾损伤发生率方面不低于GDFT，但限制液疗法比GDFT 更容易应用。本研究同时比较了3 组液体治疗的方式对腹腔镜术后患者的预后，发现RFT 组、GDFT 组与LFT 组但比较均能减少患者术后的并发症，并缩短住院时间，但是LFT 组及RFT 组POCD 发生率较GDFT 组高。
综上所述，GDFT 能减少患者术后认知功能发生率，减少术后并发症的发生特别是术后感染及住院天数，改善预后，且不会增加急性肾损伤发生率，不增加组织低灌注及细胞缺血、缺氧的风险。
