两种保留子宫的高位骶韧带悬吊术治疗中盆腔脱垂患者的临床疗效观察

朱丹，张凤格，王文慧，赵宁宁

·论 著·

两种保留子宫的高位骶韧带悬吊术治疗中盆腔脱垂患者的临床疗效观察

朱丹，张凤格，王文慧，赵宁宁

北京市顺义区妇幼保健院妇科，北京 101300

探讨经腹腔镜及经阴道腹膜外两种高位骶韧带悬吊术对年轻中盆腔脱垂患者的疗效。回顾性分析2018年1月至2022年1月北京市顺义区妇幼保健院采用保留子宫的高位骶韧带悬吊术并完成系统随访的42例中青年中重度子宫脱垂患者的临床资料，根据手术方式分为经腹腔镜高位骶韧带悬吊术组（腹腔镜组，=22）和经阴道腹膜外高位骶韧带悬吊术组（阴式组，=20），两组均保留子宫，比较两组患者围手术期各项指标水平、评估术前及术后6个月时盆腔脏器脱垂情况，记录术后6个月盆底功能障碍性疾病症状问卷-20（pelvic floor dysfunction disease symptom questionnaire，PFDI-20）、盆腔器官脱垂/尿失禁性生活质量问卷-12（pelvic organ prolapse sexual quality questionnaire，PISQ-12）评价患者术后生活质量，以POP-Q评分评价客观疗效。两组均未出现输尿管损伤，腹腔镜组较阴式组术中出血量少，恢复自主排尿、术后排气时间、术后住院时间短（<0.05）。两组患者术后POP-Q各指标水平均优于术前（<0.05），腹腔镜组C点指标优于阴式组（<0.05）。两组患者术后PFDI-20评分、PISQ-12评分比较，差异无统计学意义（>0.05），随诊6个月两组均无复发病例。两种保留子宫的高位骶韧带悬吊术治疗年轻患者中盆腔脱垂安全有效，术后患者生活质量均有显著改善。经腹腔镜术式更有利于术后恢复，且短期悬吊效果优于经阴道腹膜外术式，长期效果尚需继续随访评价。

中盆腔脱垂；保留子宫；经腹腔镜高位骶韧带悬吊术；经阴道腹膜外高位骶韧带悬吊术

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）属于临床常见的妇科疾病，好发于广大中老年女性群体中，可伴有排尿、排便和性功能障碍。对于盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法≥Ⅱ度的中重度POP且有症状者，结合患者意愿综合评估，多需采取手术治疗[1]。高位骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension，HUS）是针对中重度POP的一种经典的利用自体组织修复的顶端悬吊术。北京市顺义区妇幼保健院近年来针对中青年患者采用经腹腔镜和经阴道腹膜外两种不同路径术式，在保留子宫的同时加固阴道顶端，取得了较为满意的疗效，本文现回顾总结42例高位宫骶韧带悬吊术的经验并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2022年1月北京市顺义区妇幼保健院收治的42例中重度子宫脱垂患者的临床资料。纳入标准：①POP-Q分度法Ⅱ～Ⅲ度子宫脱垂者；②有阴道脱出物、排便困难、压力性尿失禁症状之一。排除标准：①合并生殖系统恶性肿瘤；②合并生殖系统急性炎症；③因内、外科严重合并症无法耐受手术者；④无法理解问卷调查者。依据手术方式不同将入选患者分为腹腔镜组（经腹腔镜高位骶韧带悬吊术，=22）和阴式组（经阴道腹膜外高位骶韧带悬吊术，=20），两组均保留子宫。

1.2 手术方法

1.2.1 经腹腔镜HUS 常规术前准备，腹腔镜下打开骶韧带外侧腹膜，辨认输尿管走形，自宫颈附着处向上游离骶韧带长6～7cm，采用单针7号丝线在距离骶骨岬4cm处连续向下折叠缝合双侧骶韧带，收紧打结后再将两侧缝合线加固缝扎于宫颈后壁。

1.2.2 经阴道腹膜外HUS 常规术前准备，沿膀胱沟下0.5cm环形切开阴道壁，分离膀胱宫颈间隙及直肠阴道间隙，钳夹宫颈向对侧牵拉，自腹膜后沿宫颈4点及8点向上可触及清晰条索状骶韧带走形，钝性向上分离骶韧带，使用与腹腔镜组相同单针7号丝线，从距离宫颈附着点向上约5cm开始，从侧向内螺旋缝合，收紧打结后再缝扎于宫颈后壁。术中行膀胱镜确认双侧输尿管喷尿情况。

两组患者均采取全身麻醉，由同一手术团队实施手术。悬吊后探查阴道穹窿位置及阴道前后壁脱垂情况，对于顶端复位后阴道前、后壁脱垂仍≥Ⅱ度者加行阴道前、后壁修补术，伴有宫颈延长（宫颈长度≥5cm）者同时行宫颈部分切除术（曼式手术）。

术后留置导尿管开放，留置导尿管期间每日行外阴擦洗2次，腹腔镜组术后24h拔除导尿管，阴式组术后48h拔除导尿管，两组术后均预防性应用抗生素3d。拔除导尿管后出现排尿困难，超声测量残余尿量≥100ml者，给予热敷膀胱、诱导排尿等措施，仍无法自主排尿者给予再次留置导尿管48h。

1.3 随访及评估标准

术后1个月、6个月于盆底专科门诊随访，客观疗效评价采用POP-Q评分，患者排空膀胱后取截石位，借助单叶窥器查体，深吸气后紧闭声门，用力向下做呼气动作（Valsalva动作），测量Aa、Ba、C、Ap、Bp任意一点脱垂POP-Q分度≥Ⅱ度为复发。盆底功能障碍性疾病症状问卷-20（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20），共20道题，主要内容为膀胱、肠道和盆腔症状，分值越高说明脱垂症状对生活质量影响越大。盆腔器官脱垂/尿失禁性生活质量问卷-12（pelvic organ prolapse- urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12），共12道题，评估患者的性生活情况，包括生理因素、情感因素及伴侣因素，分值越高性生活质量越好。

1.4 观察指标

比较两组患者的围手术期指标，评估术前和术后6个月POP-Q、PFDI-20、PISQ-12。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

腹腔镜组22例，年龄37～53岁，平均（46.86±4.63）岁，子宫脱垂度，Ⅱ度6例，Ⅲ度16例。阴式组20例，年龄38～56岁，平均（45.95±5.10）岁，子宫脱垂度：Ⅱ度7例，Ⅲ度13例，两组患者年龄、产次、体质量指数（body mass index，BMI）比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围手术期指标比较

两组手术均无输尿管损伤发生，与阴式组比较，腹腔镜组患者术中出血量少、留置尿管时间短、排气时间短、术后住院时间短（<0.05），见表2。

2.3 两组患者POP-Q各点指标数据评分变化比较

两组患者术前Aa、Ba、C、Ap、Bp评分比较，差异均无统计学意义（>0.05），术后６个月两组患者评分均显著优于本组术前（<0.05），见表3，组间比较腹腔镜组C点评分优于阴式组（<0.05）。随诊6个月两组均无复发病例。

2.4 两组患者术前、术后6个月PFDI-20、PISQ-12评分比较

术前两组患者的PFDI-20、PISQ-12评分比较，差异无统计学意义（>0.05）。术后6个月两组患者PFDI-20评分均低于本组术前，PISQ-12评分均高于本组术前，两组比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表4。

表4 两组患者术前术后6个月PFDI-20、PISQ-12评分比较（，分）

3 讨论

对于以中盆腔缺陷为主的POP，在盆底重建的基础上，患者术后的性生活质量、主观情感需求更应被关注。传统的子宫切除术后同时行顶端悬吊是中盆腔缺陷，而针对中青年患者，改善性生活质量、保留生育力是提高手术满意度的重要环节。

在针对中盆腔缺陷的重建手术中，良好的顶端支持尤为重要，顶端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出[2]。Martins等[3]研究表明，宫骶韧带具有较好的稳定性及拉力，可承受6.3MPa的最大拉力。在此生物力学基础上，HUS利用自身韧带组织作为支持结构，顺应阴道生理轴向，为顶端提供支持力，避免植入网片带来的局部侵蚀、暴露、出血、疼痛等并发症，有利于提高患者的术后性生活质量。

表2 两组患者围手术期指标比较[M（Q1，Q3）]

表3 两组患者POP-Q各指示点术前术后比较[M（Q1，Q3）]

目前国内多项研究显示，HUS可以改善子宫脱垂患者相关下腹坠胀、压力性尿失禁等症状，提高性生活质量[4-7]。本研究通过经腹腔镜及经阴道腹膜外两种术式，于宫骶韧带中段进行缝合缩短宫骶韧带，再加固缝合于宫颈筋膜，不仅保留了宫骶韧带和主韧带复合体，而且制造了一个物理结构来重新连结耻骨颈筋膜、直肠阴道筋膜和子宫骶韧带复合体，同时加固了上阴道的支撑，悬吊子宫至坐骨棘平面。在此基础上保留了生育力，改善症状的同时提高患者的人文情感感受度。本研究通过比较术前、术后的POP-Q客观指标及PFDI-20、PISQ-12主观问卷评分，均显示盆底解剖恢复及生活质量有显著改善，两组随访6个月均无复发病例。

传统经阴道骶韧带悬吊术需要切除子宫后寻找骶韧带断端，对于肥胖、合并盆腔粘连的患者其识别难度高，且由于腹膜的伸展性及移动性，输尿管扭曲梗阻或被缝合损伤不能完全避免[8]，经阴道HUS的输尿管损伤发生率为1.0～10.9%[9-10]。近年来，国内外学者采用经腹膜外路径进行HUS以降低输尿管损伤概率。Dwyer等[11]研究采用经阴道切除子宫的腹膜外HUS术式，123例中输尿管损伤率为1.7%。Karmakar等[12]采用腹膜外HUS术式治疗472例子宫切除术后阴道断端脱垂女性，输尿管梗阻的发生率为1%。腹腔镜下HUS由于其视野清晰的优势，更容易辨认输尿管走形而避免损伤。本研究中两组均无输尿管损伤发生，阴式组术中同时行膀胱镜检查了解输尿管喷尿情况，以便及时发现可能存在的输尿管梗阻风险。

本研究结果显示，与经阴道腹膜外HUS比较，腹腔镜下HUS术中出血量少，术后恢复自主排尿、排气、出院时间更有优势，有利于术后快速恢复。术后6个月患者主观评价PFDI-20、PISQ-12评分组间差异无统计学意义，客观评价POP-Q评分C点位置更高，近期悬吊效果更好。分析其原因：腹腔镜能获得更宽阔、清晰的手术视野，更有利于术中辨认和分离骶韧带中段，缝合难度低于经阴道腹膜外HUS。

综上所述，对于中盆腔脱垂患者，经腹腔镜及经阴道腹膜外两种保留子宫的HUS均安全有效，术后患者脱垂相关症状及性生活质量均有显著改善。经腹腔镜术式更有利于术后恢复，且短期悬吊效果优于经阴道腹膜外术式，但本研究病例数量有限且随访时间较短，远期疗效尚需继续搜集病例，延长随访时间进行评价。

[1] 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组. 盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版)[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(5): 300–306.

[2] Lowder J L, Park A J, Ellison R, et al. The role of apical vaginal support in the appearance of anterior and posterior vaginal prolapse[J]. Obstet Gynecol, 2008, 111(1): 152–157.

[3] MARTINS P, SILVA-FILHO A L, FONSECA A M, et al. Strength of round and uterosacral ligments: A biomechanical study[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 287(2): 313–318.

[4] 陈晓霞. 腹腔镜下子宫骶韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂临床效果分析[J]. 山西医药杂志, 2016, 45(6): 663–665.

[5] 于鹤. 65例子宫脱垂患者腹腔镜下骶韧带高位悬吊术治疗的临床分析[J]. 中国妇幼保健, 2018, 33(20): 4773–4775.

[6] 胡惠英, 朱兰. 腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术治疗年轻子宫脱垂11例临床分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26(5): 371–373.

[7] 王琪, 林超琴. 经阴道高位骶韧带悬吊联合改良曼氏手术治疗年轻子宫脱垂的疗效[J]. 广东医学, 2022, 43(1): 75–79.

[8] 宋佼洋, 孙秀丽. 高位宫骶韧带悬吊术在盆底重建中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(12): 1202–1205.

[9] Shull B L, Bachofen C, Coates K W, et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments[J]. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183(6): 1365-1373; discussion 1373–1364.

[10] 张迎辉, 鲁永鲜, 等. 经阴道宫骶韧带高位悬吊术为主体术式的自体组织修补手术治疗中盆腔缺陷的五年疗效[J]. 中华妇产科杂志, 2019, 54(7): 445–451.

[11] Dwyer P L, Fatton B. Bilateral extraperitoneal uterosacral suspension: a new approach to correct posthysterectomy vaginal vault prolapse[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008, 19(2): 283–292.

[12] Karmakar D, Dwyer P L, Thomas E, et al. Extraperitoneal uterosacral suspension technique for post hysterectomy apical prolapse in 472 women: results from a longitudinal clinical study[J]. BJOG, 2019, 126(4): 536–542.

Effect observation of two different methods of high uterosacral ligament suspension with preservation of uterus on patients with middle pelvic organ prolapse

Department of Gynaecology, Shunyi Maternity and Childcare Hospital of Beijing, Beijing 101300, China

To investigate the effect of two different methods of high uterosacral ligament suspension through laparoscopic and trans-vaginal extrperitoneal wih preservation of uterus on young patients with middle pelvic organ prolapse.The clinical data of 42 young and middle-aged patients with moderate to severe uterine prolapse who underwent HUS operation and systematic follow up was performed in Shunyi Maternity and Childcare Hospital of Beijing from January 2018 to January 2022 were retrospectively analyzed. According to the surgical method, they were divided into laparoscopic high uterosacral ligament suspension group (Laparoscopic group,=22) and Trans-vaginal extrperitoneal high uterosacral ligament suspension group (Vaginal group,=20), the uterus was preserved in both groups. The perioperative indicators were compared between the two groups, and the pelvic organ prolapse was evaluated before operation and 6 months after operation. The scores of Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20 (PFDI-20) and Pelvic Organ Prolapse-Urinary Incontinence Sexual Questionnaire(PISQ-12) were recorded at 6 months after operation to evaluate the postoperative quality of life of patients, and the objective efficacy was evaluated by POP-Q score.There was no ureteral injury in the two groups. Compared with the Vaginal group, the Laparoscopic group had less intraoperative bleeding, shorter recovery of spontaneous urination, postoperative exhaust time and postoperative hospital stay (<0.05). The levels of POP-Q indexes in the two groups were significantly higher than those before operation (<0.05), and the C index of laparoscopic group was significantly higher than that of vaginal group (<0.05). There was no significant difference in PFDI-20 score and PISQ-12 score between the two groups after operation (>0.05). There was no recurrence in the two groups after 6 months of follow-up.Both LHUS and VEHUS are safe and effective in the treatment of moderate to severe uterine prolapse in young patients. LHUS is more conducive to postoperative recovery, and the short-term suspension effect is better than that of VEHUS. The long-term effect needs to be followed up and evaluated.

Middle pelvic organ prolapse; Uterine preservation; Laparoscopic high uterosacral ligament suspension; Trans-vaginal extraperitoneal high uterosacral ligament suspension

R711

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.014

张凤格，电子信箱：syfyzfg@163.com

（2022–12–19）

（2023–02–18）