谢玉艳 孙菊光

(南京中医药大学附属徐州市中医院神经内科,徐州,221000)

失眠障碍在睡眠障碍里最为常见,它是指个体出现频繁的入睡困难或睡眠维持困难等情况,导致睡眠时长及满意度不足,主观及客观上难以满足个体睡眠生理需求,进而影响患者生命质量和日间功能的一类疾病[1]。其临床表现有:1)入睡困难(入睡时间超过30 min);2)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数大于等于2次);3)晨间过早清醒;4)睡眠总时间减少、睡眠质量下降;5)伴有日间躯体症状及功能障碍。本研究涉及的失眠障碍泛指原发性失眠,亦称“非器质性失眠”[2]。

失眠的分类:ICSD-2以病因为导向对失眠进行分类[3];ICSD-3则按照病程长短将其分为短期失眠障碍和慢性失眠障碍,二者时间界限是3个月[3]。ICSD-3与ICSD-2分类标准并不互相矛盾,前者更强调以病程为主线,在此基础上可进一步按病因进行分类,二者的区分有助于临床治疗决策和方案的选择制定[3]。

总体治疗目标:1)改善睡眠质量及/或增加有效睡眠时间;2)改善失眠相关性日间功能损害;3)预防或减少短期失眠慢性化;4)降低与失眠相关精神障碍及/或躯体疾病共病的风险[1]。

治疗措施:1)《中国失眠症诊断与治疗指南》推荐失眠认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CBT-I)为一线治疗方法,其长期疗效优于药物治疗[3-4]。2)药物治疗。3)物理治疗。4)中医治疗,目前在国内临床应用广泛,中药及针灸辨证施治均有循证医学证据[5]。

南京中医药大学附属徐州市中医院脑病中心自2022年开始开展CBT-I结合中药辨证施治治疗失眠障碍,临床上取得较好效果。本研究采用了回顾性分析,观察该疗法对失眠障碍的疗效及对失眠相关躯体及精神症状、日间功能状态的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年10月至2023年7月徐州市中医院神经内科及心理门诊就诊的失眠患者30例作为研究对象。其中男11例,女19例;年龄18～60岁,平均年龄(30.6±13.0)岁;短期失眠障碍患者8例,慢性失眠障碍患者22例;文化程度分布:研究生及以上2例,本科8例,大专7例,高中7例,初中及以下6例。

1.2 纳入标准 1)符合失眠症中西医诊断标准,西医标准参考《ICD-11》编码7A00慢性失眠症、7A01短期失眠症的诊断[6],中医证候诊断参考《失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)》分为9个症型[7];2)年龄在18～65岁患者;3)非由重大器质性疾病及精神心理疾病引起的继发性失眠患者;4)无合并其他重大器质性疾病及重大精神心理疾病患者;5)使用助眠药物(西药)不超过1～2次/周患者;6)愿意并可以完成整个治疗并签署心理治疗知情同意书的患者。

1.3 排除标准 1)生命体征不稳定患者;2)妊娠、哺乳期妇女或近期处于备孕状态的患者;3)乙醇或物质滥用或依赖患者;4)双相情感障碍患者;5)癫痫患者;6)中重度抑郁伴自杀倾向者;7)重度焦虑抑郁及精神分裂症伴躁狂发作患者;8)精神发育迟滞、认知功能障碍患者;9)合并心脑血管疾病及其他慢性病急性发作者;10)异态睡眠患者;11)跌倒风险患者;12)阻塞性睡眠呼吸暂停患者。

1.4 研究方法 CBT-I由具有神经内科及睡眠医学专业背景、且经过CBT-I培训的心理治疗师实施;中药辨证论治由具有高级职称的中医师实施,以保证高效优质的治疗。1)CBT-I操作流程:治疗前签署心理治疗知情同意书。CBT-I在徐州市中医院脑病中心心理治疗室进行,由治疗师与患者进行一对一治疗,每周在固定时间进行1次,50～60 min/次,由刺激控制、睡眠限制、认知重塑、放松训练和睡眠卫生五大技术构成[7],治疗周期为8周。第1次治疗:建立治疗联盟,提供并教授睡眠日记。第2次治疗:计算睡眠效率,睡眠卫生教育,睡眠限制,刺激控制。第3次治疗:睡眠限制和刺激控制执行中的问题解决、认知重塑,睡眠卫生。第4次治疗:根据睡眠效率向上或向下滴定在床时间(睡眠效率≥85%即可增加半小时在床时间,反之则减少),放松训练。第5次治疗:向上滴定和认知干预。第6次治疗:向上滴定。第7次治疗:向上滴定。第8次治疗:预防复发,治疗结束后随诊事项。2)中医证候诊断及中药辨证施治:中药治疗失眠症以辨证论治,补虚泻实、调整脏腑阴阳平衡为总则[7],证候分型参考《失眠症中医临床实践指南》分为以下9个证型进行辨证施治:肝郁化火证,治法,疏肝解郁,清热化火,推荐方剂,龙胆泻肝汤(《卫生宝鉴》)加减。痰热内扰证,治法,清热化痰,安神和中,推荐方剂,温胆汤加减。阴虚火旺证,治法,滋阴清热,降火安神,推荐方剂,黄连阿胶汤加减。胃气失和证,治法,和胃消食,降逆导滞,推荐方剂,保和丸加减。瘀血内阻证,治法,活血化瘀通络,推荐方剂,血府逐瘀汤加减。心火炽盛证,治法,养血安神,清心泻火,推荐方剂,导赤汤合交泰丸加减。心脾两虚证,治法,益气健脾,养心安神,推荐方剂,人参归脾汤加减。心胆气虚证,治法,益气养心,镇静安神,推荐方剂,安神定志丸加减。心肾不交证,治法,安神补血,交通心肾,推荐方剂,交泰丸、天王补心丹加减。[7]治疗期间患者每周复诊1次,根据睡眠情况及舌苔脉象加减调整药方,治疗持续时间6～8周。

1.5 疗效判定标准 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估患者的睡眠质量,于治疗前、治疗后(8周)各评定1次,治疗结束后1个月(12周)随访时再次测评以评价长期疗效[8]。采用Epworth嗜睡量表(ESS)评估患者的日间困倦嗜睡程度、症状自评量表(SCL-90)评估患者的躯体及精神症状[11],上述2个量表分别于治疗前、治疗结束后1个月(12周)各评定1次。

2 结果

2.1 患者治疗前和治疗结束后(8周)PSQI评分比较 治疗8周后,患者PSQI量表采用睡眠药物因子分未见明显降低,差异无统计学意义(P≥0.05);PSQI总分及主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠紊乱、白天功能紊乱等因子分均有明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前和治疗结束后(8周)PSQI评分比较分)

2.2 患者治疗前及治疗结束后1个月(12周)复诊PSQI得分比较 治疗结束后1个月(12周)复诊,患者PSQI量表睡眠紊乱因子分和使用睡眠药物因子分无明显降低,差异无统计学意义(P≥0.05);PSQI总分、主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、白天功能紊乱等因子分均较治疗前有明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前和治疗结束后1个月(12周)复诊PSQI总分及各因子分比较分)

2.3 患者治疗前和治疗结束后1个月(12周)复诊SCL-90评分比较 治疗结束后1个月(12周)复诊,患者SCL-90量表总分及躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神病性、饮食睡眠等因子分较治疗前相比有明显下降,差异有统计学意义(P<0.05);而敌对因子分和恐怖因子分无明显下降,差异无统计学意义(P≥0.05)。见表3。

表3 患者治疗前和治疗结束后1月(12周)复诊SCL-90评分比较分)

2.4 患者治疗前及治疗结束后1个月(12周)复诊ESS评分比较 患者治疗结束后1个月(12周)复诊,ESS评分较治疗前有明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者治疗前及治疗结束后1个月(12周)复诊ESS评分比较分)

3 讨论

关于失眠发病机制,目前有2种较为公认的假说[3]:1)神经生物学的过度觉醒假说:指在失眠患者中出现的觉醒度异常增高的现象,主要表现为:中枢神经系统觉醒度或觉醒时间占比异常增高,且同时存在交感神经兴奋性的异常增高;过度觉醒呈异常持续性,很多患者不仅存在晚间睡眠不佳,且合并白天入睡困难,这表明过度觉醒是持续存在的[3,9]。2)认知行为学的3P假说。3P包含:失眠易感因素(Predisposing factor)、失眠促发因素(Precipitating factor)和失眠维持因素(Perpetuating factor)。失眠易感因素与个体生理差异和个性气质有关;失眠促发因素指在生活工作中的应激压力性事件及疾病困扰,常诱发急性失眠;失眠维持因素主要指不良的生活方式、行为习惯和认知偏差,如卧床时间过长、作息紊乱、户外体力活动减少、日照时间不足,均会造成不恰当的条件反射,扰乱昼夜节律,造成恶性循环,失眠由此维持进展,进而发展为慢性失眠障碍[3,10]。

目前,失眠已然成为世界性问题。西药治疗效果确切且起效快,却伴随诸多不良反应和使用风险,如成瘾依赖、停药戒断性反应、呼吸抑制、日间困倦及操作性事故,这些不良反应也同样成为严重的社会及医疗问题[11]。西药往往治标不治本,停药后症状极易反复,且容易引起患者对药物的排斥心理,降低治疗依从性,因此在药物使用和治疗方案制定上尤须谨慎。

CBT-I是一种心理治疗方法,它通过改善患者对睡眠不恰当的认知观念和行为,来改善其睡眠状况[12]。3P假说是CBT-I的基础[3]。目前,除经典的个体治疗以外,还相继衍生出了团体CBT-I、网络CBT-I等形式。CBT-I由国外学者提出,目前在国外已被广泛应用。但在我国,由于心理治疗花费较高,心理治疗医保报销尚未普及,加之心理治疗师数量远不能满足众多失眠患者的巨大需求,治疗资源存在较大地区间差异等因素,CBT-I在我国仍处于起步阶段,在临床患者中应用相对较少[10]。但我国古代中医心理思想源远流长。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智[13]。”失眠多与心理密切相关,失眠患者多昼不精夜不寐,治疗上主张心病还需心药医,促使患者顺应天时,达成昼精夜寐的良性循环[14]。CBT-I和我们中医学的情志疏导法、移情变气法在指导思想和临床运用中有着异曲同工之妙。

CBT-I被《中国失眠症诊断与治疗指南》(2017)推荐为失眠一线治疗方法,其长期疗效较好。但在治疗初期,患者多因睡眠限制、睡眠时间进一步缩短继而出现焦虑、应激、对治疗效果怀疑、不愿坚持治疗等不耐受情况,治疗依从性欠佳。而中药治疗失眠,自古以来有许多经典名方,在国内临床一直广泛应用,且中药辨证施治有循证医学证据,中药在短期内即可对患者的脏腑阴阳失衡状态起到有效的调整治疗,改善临床症状。二者相结合,可取长补短,从而增加对失眠的短期及长期疗效,提高患者的治疗信心及依从性,且避免了西药治疗的成瘾依赖等不良反应。据笔者经验,对一些顽固性失眠患者,即使通过治疗不能完全停止助眠类西药的使用,也可降低用药频率及药物剂量,患者更易接受。本疗法在门诊和住院患者中均宜开展,对于失眠是一项经济高效的干预治疗措施[14]。

中医整体哲学观念中认为人是心身合一的[15],患者失眠改善和情绪及躯体症状减轻二者之间也是相互促进且统一融合的。CBT-I旨在降低患者对失眠的恐惧担忧及对睡眠的过高期待,患者治疗结束后睡眠状况有明显改善;治疗后1个月随访,不仅PSQI评分较治疗前仍有明显下降,SCL-90及ESS评分也均较前有明显下降,提示患者睡眠相关日间功能损害及躯体精神症状也都随着失眠改善有明显减轻;症状的减轻反之进一步降低了患者原本持续存在的对睡眠的过度担忧和不必要的睡眠努力,原有的恶性循环被打破,新的具有良性循环的睡眠秩序得以建立,因此患者在治疗结束后仍能持续获益。

综上所述,CBT-I结合中药辨证施治能够有效改善短期及慢性失眠患者的睡眠质量、日间功能状态及失眠相关躯体及精神症状,且短期及长期持续效果均较好。本疗法符合我国国情,更易被国人接受,能有效提高患者依从性,从而带来更好的治疗效果。但目前中医诊断标准尚难完全统一,加之疗效评价也带有较明显的主观性,不利于更深入客观的科学研究[11];且本研究所评估指标均为主观评价指标,客观性及精确性尚欠充分,后期研究中将进一步完善多导睡眠监测等客观指标,以期研究结果更加客观严谨。

利益冲突声明:无。