马玉莲
颅脑损伤居全身各部位损伤中的第2位，仅次于四肢损伤，但其病死率和致残率均居首位。颅脑损伤由于伤及中枢神经，患者昏迷时间较长，机体抵抗力全面下降，易发生医院感染，增加病死率［1］。自2007年6月起，笔者对颅脑损伤患者进行预见性、针对性的护理干预措施，预防呼吸道感染，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1～10月，本院神经外科收治颅脑损伤患者87例。以5个月为时间段设对照组(2007年1～5月)和干预组(2007年6～10月)，以避免组间干扰，其中5例因伤情过重在入院后24 h内死亡，共获有效资料82例，包括干预组40例，对照组42例。干预组中开放性颅脑损伤18例，闭合性颅脑损伤22例;对照组中开放性颅脑损伤22例，闭合性颅脑损伤20例。
1.2 方法 对照组在住院期间给予常规的治疗和护理;干预组在常规治疗和护理的同时，给予预防呼吸道感染的干预措施，具体措施如下。
1.2.1 加强病室管理
1.2.1.1 颅脑损伤患者病情复杂多变，应安置在单独病室或重症监护室。本院所处地区以干燥气候多见，相对湿度低，容易诱发呼吸道感染。病区配备可移动的空气加湿器，以保持室内温湿度恒定，一般要求病房温度为22℃ ～25℃，湿度在60% ～70%［2］。
1.2.1.2 病房取消干式扫除，一律用湿式扫除，以减少空气中的染菌数。
1.2.1.3 病室每日用紫外线消毒两次，每次30 min，使病室空气中的细菌总数≤200 cfu/m2的卫生学标准，同时做好患者的防护。
1.2.2 严格患者管理
1.2.2.1 限制陪人，以减少空气中的染菌数，减少感染机会。
1.2.2.2 向家属宣传预防医院感染的知识，促进他们主动自觉地配合医务人员做好消毒隔离工作。
1.2.3 做好医护人员的培训和管理
1.2.3.1 不断对医护人员进行预防医院感染的教育和培训，使医护人员充分认识到医院感染预防的重要性，杜绝医源性的呼吸道感染及其他医院感染的发生。
1.2.3.2 严格卫生洗手，认真做好手的消毒。医护人员在接触患者前后，必须进行手部皮肤的清洁。进行侵入性操作前后，严格进行手的消毒。医护人员手的细菌菌落数应符合≤5 cfu/cm2的卫生学标准。
1.2.3.3 医护人员必须戴口罩、帽子，穿工作衣或隔离衣。必要时戴手套。
1.2.4 加强患者呼吸道护理
1.2.4.1 保持呼吸道通畅 颅脑损伤患者大多数伴有不同程度的意识障碍，神经反应迟钝，以至呕吐物及血块滞留口腔，又因下颌松弛、舌根后坠等，极易造成肺部感染。因此畅通呼吸道是改善通气障碍，预防感染的根本措施［3］。笔者在干预组尝试采取间断湿化的方法，效果评价很好。具体方法是，在30 ml生理盐水中加入抗生素，如庆大霉素4万单位或氯霉素0.25 g和α－糜蛋白酶5 mg，每隔1～2 h从导管中注入气管内2～3 ml。注入后立即吸痰，吸痰后再注入0.5～1 ml湿化液。此法简单有效，但要注意及时吸痰，吸痰后在口鼻区，气管插管及气管切开处应用双层生理盐水纱布覆盖并更换消毒，每1 h更换一次，保持湿润。另外每隔4 h雾化吸入一次。叩背排痰根据痰液的多少可随时进行，以降低肺部感染机会［4］。
1.2.4.2吸痰操作的注意点 吸痰的目的是保持呼吸道通畅，特别是气管切开术后最初12 h，呼吸道分泌物较多，应及时处理。要求医护人员必须有高度的责任心，严格执行无菌技术操作原则。操作前做好手的清洁与消毒，必要时戴手套，用无菌止血钳持吸痰管前端插入患者气道内，遇阻力后回撤1 cm开始抽吸，为防止颅内压增高及缺氧，每次吸痰不宜超过15 s。操作后，用无菌等渗盐水抽吸冲洗导管，最好使用一次性吸痰导管，减少感染机会［5］。
1.2.5 合理使用抗生素 (1)严格掌握抗生素的预防性用药。(2)定期送检痰标本，根据药敏试验结果调整用药。(3)使用的抗菌药物必须是疗效肯定，使用安全、方便的品种。(4)护士必须严格掌握抗菌药物使用的注意事项，确保抗菌药物使用的安全。
1.2.6 加强营养支持，增强机体免疫力 (1)颅脑损伤急性期由于自主神经功能紊乱，伤后72 h宜采用肠外营养，每日补液量在1500～2000 ml之间。维持尿量每天在1000 ml以上，每日供应总热量在2000 kcal左右［6］。(2)颅脑损伤患者意识清楚后可经口进食。意识障碍者给予鼻饲。气管插管患者拔管后4 h可开始进食，气管切开患者如无吞咽和意识障碍，术后4 h可以开始进流质饮食，不能进食者，给予鼻饲。1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2007年1～5月的有效资料42例，为对照组。其中开放性损伤22例，闭合性损伤20例。入院时无意识障碍者30例，有意识障碍者12例。施行气管切开术者2例，气管插管者3例，发生下呼吸道及肺部感染者10例。2007年6～10月的有效资料40例，为干预组，其中开放性损伤18例，闭合性损伤22例;入院时无意识障碍者32例，有意识障碍者8例，施行气管切开术后3例，气管插管者1例，发生下呼吸道及肺部感染者2例。见表1。
表1 两组颅脑损伤患者呼吸道感染发生情况比较［n(%)］
3 讨论
院内呼吸道感染是常见的医院感染性疾病。颅脑损伤患者尤其术后患者，体质虚弱，卧床时间长，易患此病。从本研究结果来看，积极采取预防呼吸道感染的各项护理干预措施，可使颅脑损伤患者发生呼吸道感染率(5%)明显降低。颅脑损伤患者呼吸道感染率增高，患者死亡率增高。通过有效的预防性干预措施，可防止颅脑损伤患者发生呼吸道感染，降低医院感染的发生率，提高患者的治愈率。护理人员应重视预防呼吸道感染的护理措施，学习控制医院感染的相关知识并指导家属配合，共同做好患者的护理工作，以降低呼吸道感染率，减轻患者的痛苦，提高护理质量，协助医生提高患者的治愈率和生存质量［7］。护理人员必须树立预防为主的观念，加强此类患者的呼吸道护理，保持呼吸道通畅，加强营养支持，增强患者的免疫力，严格执行无菌技术操作规程，强调病室消毒，患者管理，医护人员手部的清洁与消毒，杜绝医源性呼吸道感染和其他医院感染的发生，降低颅脑损伤患者呼吸道感染的发生率，降低死亡率。
［1］史玉泉．实用神经学［M］．第2版．上海:上海科学技术出版社，1994:170．
［2］曹伟新，李乐之．外科护理学［M］．第4版．北京:人民卫生出版社，2008:374．
［3］陈哮平．外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:161．
［4］李晓燕，李凤君．开胸术后呼吸道护理进展［J］．解放军护理杂志，2003，20(2):26．
［5］陈吟卿．脑出血患者并发症的观察与护理［J］．南方护理学报，2000，7(2):29 －30．
［6］尤黎明．内科护理学［M］．第4版．北京:人民卫生出版社，2008:178．
［7］李红霞，郭玉杰．ICU中多药耐药菌致下呼吸道感染的护理干预［J］．中华现代护理杂志，2010，16(18):2160 －2161．
