林奕雄
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显着升高(一般超过180/120 mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现[1]。高血压急症危险大，致残致死率较高。临床应立即进行降压治疗，以阻止靶器官进一步损害。硝普钠为速效强效降压药，静脉用药2 min即起作用[2]，且价格便宜，是临床用于抢救高血压急症最常用的药物之一。但硝普钠副作用较多，临床使用和护理时有诸多注意事项需要重视。笔者总结所在科室使用硝普钠抢救高血压急症护理配合的经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1-12月在本院心内科住院使用硝普钠治疗的高血压急症患者46例，所有患者符合高血压急症诊断标准。年龄37~80岁，平均57.2岁，其中男28例，女18例。原发性高血压35例，继发性高血压11例；合并心功能不全17例，合并高血压脑病12例，合并脑卒中8例，合并不稳定心绞痛4例，合并主动脉夹层4例，合并急性心肌梗死1例。
1.2 抢救措施 所有患者确诊后立即入住监护室，使用心电血压监护仪连续检测血压。使用0.9%生理盐水100 ml加入硝普钠50 mg，使用输液泵避光下持续静滴，初始滴速5 ml/h，每5 min测血压1次，根据血压情况调整滴速。在数分钟到1 h内将平均动脉压较基础水平下降25%，在2~6 h内将血压下降至160/100 mm Hg左右。在24 h后根据合并症不同，将血压控制在合适水平。最长使用时间不超过 72 h。
1.3 数据收集 收集患者使用硝普钠治疗前及治疗后0.5、1、2、6、12、24 h收缩压及舒张压，计算平均动脉压。统计患者预后及住院病死率。统计使用硝普钠后的副作用，如低血压、静脉炎、药物渗漏致组织坏死或皮肤灼伤、恶心呕吐、氰化物中毒等。
1.4 统计学处理 采用美国SPSS 16.0软件进行数据处理及统计学分析，计量资料采用(s)表示，正态分布的资料结果比较使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后血压变化情况见表1。
表1 治疗前与治疗后血压变化对照表
2.2 预后及住院病死率 40例抢救成功好转出院；4例转科治疗，其中2例合并脑出血转脑外科手术治疗，1例合并肾功能衰竭转肾内科透析治疗，1例合并脑梗死转脑内科康复治疗；2例死亡，其中1例死因为主动脉夹层破裂，1例死因为急性广泛前壁心肌梗死。
2.3 硝普钠相关副作用 有4例患者(6.5%)使用硝普钠后出现恶心呕吐，对症处理后好转。无一例患者出现药物相关性低血压、静脉炎、药物渗漏致组织坏死或皮肤灼伤。
3 护理配合
硝普钠使用不当会出现严重副作用，如低血压、药物渗漏致组织坏死或皮肤灼伤，所以使用硝普钠时强调精细的护理配合。
3.1 硝普钠溶液配制 硝普钠水溶液不稳定，光照下分解加速。临床上常把硝普钠加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水中配制成硝普钠溶液静脉滴注。其溶液在阳光下照射10 min即可分解13.5%，pH下降，颜色出现变化；在室内光线下，其半衰期为4 h。硝普钠经光线照射后生成激发态的硝普钠，然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮，水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等[3]。因此，硝普钠溶液应在使用前配制，制好后立即采取避光处理，在整个输液过程中保持遮光，并于6 h内用完[4]。只要严格予以避光处理，按时更换药液，可以避免因药物分解造成的治疗失效或氰化物积蓄造成中毒。
3.2 严格控制输液速度 强烈推荐使用输液泵来控制输液速度，这是避免硝普钠导致低血压的最重要的方法。有研究指出，若使用普通调速输液器输液，患者体位变动可导致滴速改变[5]；而使用输液泵静脉输注硝普钠，可使药物输入保持在一个比较稳定的水平，用药浓度、剂量精确恒定，为抢救时用药提供了极大的方便和最佳疗效[6]。至于输液速度的控制，主要是根据医生为患者制定的血压下降目标值来决定。笔者所在科室对所有高血压急症患者采取血压监护，对于使用硝普钠者每5 min测血压1次，根据血压情况调整滴速。这样可以有效避免输液速度过快导致低血压的发生。
3.3 使用套管针或中心静脉留置导管进行输液 在临床静点硝普钠应采用套管针。在选择血管时，应选择粗直且弹性良好的静脉进行穿刺，避开关节部位，避免在同一部位反复使用，且固定要牢固。因输高浓度的硝普钠对血管刺激性大，套管针留置的时间不宜过长，以2~3 d为宜，强调输液时要经常观察巡视，注意倾听患者的主诉，及时发现问题，及早处理[2]。有条件患者应积极使用中心静脉留置导管，可以有效避免药液渗漏。
4 讨论
高血压急症危险大，对于高血压急症的治疗，2010年中国高血压指南强调临床应立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害[1]。硝普钠是一种直接作用于血管平滑肌的强效、速效血管扩张剂，对动静脉均有扩张作用。硝普钠价格便宜，临床上常用于治疗高血压急症，效果显着。虽然使用硝普钠有一定风险，但严格用药指征和精细护理配合，可以有效减少硝普钠副作用。但对于高血压急症降压目标值，2010年中国高血压指南明确指出，应该在数分钟到1 h内将平均动脉压较基础水平下降25%，在2~6 h内将血压下降至160/100 mm Hg左右，在24~48 h后根据合并症不同，将血压控制在正常水平[1]。降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的降压方案。出现主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压目标应该低至收缩压100~110 mm Hg。由收集数据可见，笔者所在科室严格遵循了指南，在第1小时将患者平均动脉压降低了24.6%，在之后24 h内让血压缓慢下降至合适水平，有效阻止了靶器官进一步损害，减少了致残致死的发生。
通过本回顾性分析，笔者认为，在严密检测和精心护理下，使用硝普钠抢救高血压急症是安全有效的。
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39(7):579-616.
[2]李丽丹，穆素红，关欣，等.硝普钠静脉输液的护理[J].中国伤残医学，2009，17(6):99-101.
[3]王春芳，常威.滴注过程中应注意避光的药品[J].中国药事，2008，2(1):77-79.
[4]王玉，刘京，王伟.静脉应用硝普钠的几点护理体会[J].中国误诊学杂志，2011，11(25):6189.
[5]徐海丽，顾振林.硝普钠治疗肾性高血压并发急性左心衰疗效观察[J].心脏杂志，2000，12(3):242.
[6]傅开兰，谢幸华，冯银英.硝普钠控制高血压急症的观察和护理[J].基层医学论坛，2009，13(15):405-406.
