韩乃晋
成人肠套叠螺旋CT诊断分析
韩乃晋①
目的：探讨成人肠套叠的病理基础及CT诊断价值。方法：回顾性分析手术后病理证实的65例成人肠套叠CT表现。结果：65例成人肠套叠的病因分别为：结肠癌38例，淋巴瘤7例，平滑肌瘤6例，脂肪瘤5例，结肠息肉4例，转移瘤3例，术后粘连2例。CT直接征象：靶征49例，肾形征11例，彗星尾征5例。CT间接征象：肠管壁增厚49例，肠梗阻46例。结论：肠套叠CT表现比较典型，其原发病变CT检出率高，部分病变可做定性诊断。因此，CT检查对成人肠套叠有重要的诊断价值。
肠套叠； 断层摄影术； X线计算机； 成年人
成人肠套叠是少见急腹症类型，一般为慢性复发性肠套叠，常规稀钡灌肠有时诊断困难，而且无法准确判断肠套叠原因。近年来，随着CT的广泛应用，CT既可清晰显示腹腔内肠套叠情况，又可检出原发肠道病变而明确病因，现为急腹症患者常用的检查方法。现报道笔者所在医院自2009年1月-2012年1月收集并经手术病理证实的65例成人肠套叠。为了提高对本病的认识，本文着重讨论其CT表现及病理基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2009年1月-2012年1月经CT检查发现并手术证实的65例肠套叠。男35例，女30例，年龄27～79岁，平均年龄(50.43±3.62)岁。病程2 d～13个月不等。亚急性者和慢性者51例，急性者14例。症状：全部病例均有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排便、排气等肠梗阻表现，亚急性、慢性发作者，腹痛有缓解期。急性者持续性隐痛，阵发性加剧。腹痛发作伴有恶心49例，便血37例，肛门停止排气21例，呕吐15例。腹部扪及包块49例，发烧17例。
1.2 检查方法 使用Somotom 64层螺旋CT机，11例扫描前给予口服1%～2%复方泛影葡胺500～1000 ml，其余患者因年龄大、呕吐或腹痛明显等原因未口服对比剂。11例在常规CT平扫后高压注射器注射欧乃派克100 ml，再行CT横断强化扫描，扫描范围从膈面至耻骨联合水平，扫描层厚5 mm，层厚5 mm，窗宽280 Hu，床位45 Hu。
2 结果
2.1 套叠部位分型 按肠套叠的部位分为：小肠型肠套叠12例，小肠-结肠套叠39例，结-结型肠套叠14例。
2.2 术后病理 恶性病变包括结肠癌38例，淋巴瘤7例，转移瘤3例，共46例，良性病变包括平滑肌瘤6例，脂肪瘤5例，结肠息肉4例，术后粘连2例，共19例。
2.3 CT表现 CT直接征象：靶征49例，肾形征11例，彗星尾征5例，其间肠系膜脂肪套入形成半月征或环形征象38例，如套入部与鞘部肠壁间的气体则形成偏心或外周气泡21例。CT间接征象：肠管壁增厚49例，肠梗阻46例，近端肠管扩张41例，邻近肠系膜水肿增厚19例，肠系膜及腹膜后淋巴结肿大18例。
2.4 CT扫描诊断符合情况 术前CT检查时均对肠套叠及发生部位作出明确诊断，对原发病因作出提示性诊断。
3 讨论
3.1 病因及发病机制 肠套叠分急性和慢性肠套叠两种。前者是常见的急腹症，多见于2岁以下小儿，又称儿童型肠套叠，其中95%以上为原发性肠套叠，即由肠蠕动的节律紊乱所致；后者多发于成人，故又称成人型肠套叠，多继发于结肠息肉和腺瘤[1]。依病理解剖部位可将其分为三型：即小肠型、回结肠型和结肠型。主要临床症状是腹痛、便血和腹部软组织肿块。CT除典型的肠梗阻表现外，套叠部表现为特征性的靶征、腊肠样、香蕉状[2]。
成人肠套叠多由器质性病变引起，多数小肠肠套叠继发于良性病变，包括肿瘤(脂肪瘤、神经纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤)、肠粘连、Meckel氏憩室，炎症及外伤等[3]。然而，结肠型肠套叠则更多由恶性病变继发，恶性病变有：淋巴瘤、肠癌、转移癌、平滑肌肉瘤等。本组65例继发性肠套叠病因中，良性者以平滑肌瘤最常见，其次为脂肪瘤；恶性者以结肠癌最常见，其次为淋巴瘤。发病机制为肠蠕动首先在刺激点下方产生一个缩窄环，在其上方产生一个松弛环，通过不停地蠕动，近端缩窄环(套入部)逐渐套入远端松弛环(鞘部)。
3.2 病理变化 肠套叠的发生与肠管的解剖特点(如盲肠活动度过大)、病理因素(如肠息肉和肠肿瘤)以及肠功能失调、蠕动异常(如婴幼儿常发生在突然改变食物、断乳前后或腹泻以后)有关。按照发生的部位，肠套叠分为小肠套叠(小肠套入小肠)，结肠套叠(结肠套入结肠)和回盲部套叠(回肠套入结肠内)。一段肠管套入远侧肠腔内称单套叠；若单套叠的肠管再套入相连的肠管称复套叠。各型肠套叠以回盲部套叠最常见。肠套叠形成后，不仅造成肠腔梗阻，而且套入的肠管因肠系膜血管受压，血运发生障碍，可发生肠坏死，因此属绞窄性肠梗阻。
除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人。发病与肠息肉、肠肿瘤有关。肠梗阻多为不完全性，发生便血者不多见，症状较轻，也可自行复位，因此检查时常为阴性。
3.3 肠套叠的CT表现 近年来，螺旋CT的广泛应用，使得该病术前诊断率大为提高，特别当出现典型的CT征象时，其影像诊断敏感性接近100%[4]，肠套叠CT表现最具特征性及典型性的直接征象是“靶征”或称“同心圆征”，它反映了套叠的各层肠壁、肠腔及肠系膜间的解剖关系、CT征象。随着肠管的不间断蠕动、套叠范围增大及套叠长轴与CT扫描层面角度的不同，在CT上可见到“肾形征”、“彗星尾征”，“肾形征”为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图像，其中游离的套鞘呈弧形围绕套入部，状若肾轮廓外形，而套入部近端肠管、肠系膜状若肾蒂[5]。“慧星尾征”即套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢形成的征象；除了以上典型直接征象外，还可见到伴随的间接征象，如肠梗阻，表现为近端肠管积液积气扩张，肠管皱襞消失，内见气液平面；如套叠段肠管壁增厚水肿，肠系膜间脂肪模糊密度增高，提示血运障碍或肿瘤浸润；当肠壁内出现小气泡影时，提示肠管缺血坏死；部分患者可出现腹腔积液，部分恶性肿瘤可出现肠系膜及筋膜受累，腹腔内及腹膜后淋巴结肿大[6]。
还应注意鉴别原发病变的良、恶性，小肠套叠常见于良性病变，结肠套叠多见于恶性病变。大部分肠道肿瘤都具有典型的CT征象，例如结肠癌可见突入肠腔内的分叶状软组织肿块，伴周围肠管壁不均匀性增厚，周围脂肪浸润密度增高，4处淋巴瘤表现为肠管壁均匀增厚及分叶状肿块，平滑肌瘤呈边缘光整的类圆形肿块，中央可见低密度坏死区。
CT对肠套叠不仅可以明确诊断，还可以明确肠套叠累及范围、肠壁有无缺血坏死，发现病因，判断肠道肿瘤的良恶性。CT检查与X线空气或钡剂灌肠检查比较，简便、迅速，特别是对肠梗阻明显或已有腹膜炎症状的患者，空气或钡剂灌肠检查属于禁忌证。因此，CT检查是成人肠套叠较理想的影像检查方法，应作为常规检查手段。
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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.041
①山东省章丘市中医医院 山东 章丘 250200
韩乃晋
2012-03-16) (本文编辑：李静)
