张舸

短暂脑缺血发作(TIA)是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾病、血流动力学异常等诸多因素所致的临床综合征，频发TIA转化为脑梗死的风险极高，微栓子及血管痉挛目前认为是其主要发病机制，如何安全有效的治疗这类患者长期困扰着临床医师。纤溶酶有降解纤维蛋白、抗凝和抗血小板聚集等作用；依达拉奉通过抗自由基，减轻再灌注损伤，共同控制TIA发作。本科室采用纤溶酶联合依达拉奉注射液治疗TIA，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选80例患者(男45例，女35例)均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议所制定的诊断标准[1]，为2010年1月-2012年1月本院神经内科住院患者。所选患者均经头颅MRI和DWI证实无新发脑梗死，排除颅内出血、脑肿瘤等，排除晕厥、癫痫及精神疾病，无严重内脏功能不全，近期无大手术、活动性出血，血常规、凝血功能检测正常。随机将其分为试验组和对照组。试验组40例，其中男23例，女17例，年龄45～75岁，平均(65.1±6.1)岁，纤溶酶皮试阴性；对照组40例，其中男22例，女18例，年龄45～75岁，平均(63.3±6.6)岁。两组患者在年龄、性别、发作次数、发作类型及伴发疾病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组应用拜阿司匹林(H20050059，100 mg/片，拜耳医药保健有限公司)1次/d，100 mg/次；阿托伐他汀钙片(J20070061，20 mg/片，辉瑞制药有限公司)1次/d，20 mg/次，口服，配合以活血化瘀等治疗。试验组加用注射用纤溶酶200 U溶于250 ml生理盐水中，依达拉奉30 mg溶于100 ml生理盐水中，2次/d，连续静脉滴注7 d。两组均依据病情，给予控制血压、血糖，补液、营养支持、防治感染、深静脉血栓等治疗，并检测血常规、生化、肝、肾功能、凝血功能等。

1.3 疗效评定 记录治疗后不同时间段内TIA发作终止的例数。3 d内(包括3 d)TIA发作终止为疗效显着，3～7 d(包括7 d)终止为有效，7 d以上病情仍未控制为无效，发作频率增高或形成新发脑梗死为恶化。总有效率=(疗效显着+有效)/所在组总例数。同时，观察有无严重出血，肝、肾功能损害等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料以率表示，采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效评定 结果显示，试验组能更有效的控制短暂脑缺血发作，两组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 不良反应 用药前后检测肝、肾、凝血功能、血常规等无明显变化，治疗期间，两组均未出现消化道、尿路、颅内等严重出血。

3 讨论

目前认为，动脉粥样斑块纤维帽破裂、附壁血栓及胆固醇结晶脱落或患者心脏内附壁血栓脱落形成的微栓子，是造成TIA的主要病因之一[2]。纤溶酶是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中提取的一种蛋白酶制剂，为新一代溶栓药物，它无需激活即可将血栓中的纤维蛋白降解成为易从血液循环中清除的纤维蛋白降解产物，有效控制了纤维蛋白反应性升高，阻止了动脉粥样硬化发生，而动脉粥样硬化是形成脑梗死的重要因素[3]。纤溶酶可间接抑制血小板聚集，阻止缺血区血栓进一步形成。同时，它能增强血管通透性及红细胞变形能力，有利于建立侧支循环，改善缺血区微循环，并具有神经生长因子活性[4]。纤溶酶还作用于血管内皮细胞，使其释放组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)，并减少其分泌的纤维蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子1(PAI 1)，不引起过度纤溶的情况下，增强纤溶系统的整体功能[5]，从而大大降低出血风险。缺血脑组织在血流再灌注后，由于氧化应激产生大量具有高度细胞毒性的羟基基团，可促使细胞凋亡、脑水肿形成，引起再灌注损伤。依达拉奉作为新型自由基清除剂，可有效降低羟自由基浓度，抑制脂质过氧化作用，从而减少血管内皮细胞损伤和迟发性神经元死亡，可以减轻脑水肿和脑组织损伤，缩小缺血半暗带，保护脑细胞，改善神经功能[6]。纤溶酶降纤温和、可以直接溶栓，依达拉奉减少再灌注损伤，有助于改善缺血区血流灌注，保护脑细胞。两者联用，增强疗效，适应证广，安全有效，为短暂脑缺血发作患者提供了新的治疗策略。

[1] 中华神经科学会中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):376-378.

[2] 经德龙.降纤醇联合低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作40例疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(2):120-121.

[3] 王维志.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2001：130.

[4] 张颖，雷兰.蛇毒纤溶酶的神经生长因子活性[J].生物技术，2004，14(1):15-17.

[5] 黄伟雄，余炳坚.纤溶酶对急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原含量的影响及意义[J].现代医药卫生，2008，24(6):382-383.

[6] Yamamoto T， Yuki S， Watanabe T， et al. Delayed neuronal death prevented by inhibition of increased hydroxyl radical formation in a transient cerebral ischemia[J]. Brain Res，1997，762(3):240.