姜璐

脑梗死是目前严重威胁中老年人健康的主要疾病之一。研究表明脑血管狭窄、高血压、糖尿病、高血脂及高纤维蛋白原血症与脑梗死密切相关。与此同时，感染、发热也是脑梗死进展的相关危险因素[1]。关于大面积脑梗死，有学者指出，梗死灶体积需大于20 cm2[2]，另有研究者[3]认为，梗死灶直径在4.0 cm以上，或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死，或不论梗死灶居单叶、多叶，只要其梗死面积大于同侧半球的2/3即为大面积脑梗死。现将本院近日收治的1例糖尿病合并大面积脑梗死病例报告如下。

1 病例介绍

患者，女，77岁，主因发现血糖升高20年，左足第一足趾破溃10余天于2012年4月20日13:00入本院。既往高血压病、冠心病史20年。入院查体：T 36.1℃，Bp 160/80 mm Hg，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心率100次/min，律齐，双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱。左足踝部以下皮肤红肿，皮温高，第一趾约3/4皮肤破溃，有少量脓性分泌物。随机血糖：17.2 mmol/L，尿酮体(++)。门诊行大血管彩超示左右侧颈动脉均见多枚斑块状中强回声，大者均自窦部延至颈内动脉起始处，大小分别约2.1 cm×0.32 cm，3.5 cm×0.31 cm，相应处管腔可见狭窄，狭窄百分比分别为67%、72%。下肢动脉彩超示左右腘动脉内见多枚斑块状中强回声，大者位于腘窝处，大小分别约2.4 cm×0.33 cm，2.8 cm×0.35 cm，相应处管腔均可见狭窄，残腔均约0.19 cm。入院行心电图示房扑伴快速心室率，ST-T改变，陈旧性心肌梗死。心脏彩超示室间隔及左室后壁增厚，室壁活动不协调，二尖瓣后叶瓣体部局限性回声增厚增强，反流面积8.8 cm，反流速度4.0 m/s，主动脉瓣反流面积4.0 cm，反流速度3.6 m/s，肺动脉瓣反流面积2.6 cm，反流速度2.9 m/s，三尖瓣见局限性反流。初步诊断：糖尿病酮症，2型糖尿病，糖尿病足(Wagner 2级)，高血压病(3级 极高危组)，冠心病。入院后立即静脉补液及小剂量胰岛素滴注纠正酮症，患者于16:30出现嗜睡。急查血乳酸、渗透压、血电解质等指标，以明确有无糖尿病非酮症高渗性昏迷及高乳酸血症。血常规示WBC 12.9×109/L，RBC 3.31×1012/L，Hb 97 g/L，PLT 409×109/L。血乳酸、渗透压及电解质均无明显异常。肾功能示Cr 41μmol/L，BUN 8.1 mmol/L。患者于4月21日8:20出现昏睡，呼之不应，压眶有疼痛反应。查体：左侧肌力0级，下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性。考虑为急性脑血管病，急行头颅CT检查明确诊断。CT结果显示，右侧脑梗死，梗死范围涉及右侧额、顶、枕、颞各叶，有明显占位效应。调整治疗方案以降低颅压、改善脑供血、营养脑细胞、防止脑水肿等疗为主。随病情进展，患者情况未见好转，意识障碍逐渐加重，至22日，患者逐渐出现潮式呼吸，呈中度昏迷，双侧瞳孔不等大，左:右=2:5 mm，瞳孔对光反射消失。体温开始逐渐升高，波动在38.0℃左右。24日，患者24 h尿量明显减少，小于400 ml。行血常规示WBC 17.9×109/L，RBC 3.07×1012/L，Hb 92g/L，PLT 429×109/L。肾功能示Cr 427μmol/L，BUN 17.5 mmol/L，考虑为急性肾衰，予以呋塞米利尿，小剂量多巴胺增加肾血流量知道，密切观察尿量变化。体温波动在38.5 ℃。至25日，患者体温升至40.0 ℃，考虑患者可能为中枢性发热，且入院来一直应用舒普深联合奥硝唑抗感染治疗，于是进行物理降温，酒精擦浴及冰袋冷敷治疗。患者体温降至38.5℃。患者于4月26日21：30出现血压下降、呼吸停止，经抢救无效于22:10临床死亡。死亡原因：呼吸衰竭，脑疝，急性大面积脑梗死。

2 讨论

大面积脑梗死多发生于60岁以上老年人，脑动脉硬化、高血压、冠心病、高血脂、高血糖为其主要危险因素。多在活动状态下急性发病，可能与急性血液动力学改变及心脏或大动脉附着血栓脱落栓塞有关[4]。大面积脑梗死由于脑组织受损严重，病死率和致残率较多发性脑梗死高。而预后决定于梗死的部位，范围大小及合并症或并发症的轻重等诸因素。一般而言，预后相对较差。该患者大面积脑梗死中线移位形成脑疝，死亡率接近百分之百。针对大面积脑梗死患者，笔者应加强基础护理，提高患者的生活质量，主要包括以下几点。（1）加强营养。偏瘫患者由于无法照料自己和可能存在吞吐障碍，有相当一部分人处于营养不足或营养不良状态。因此，护理上要特别注意加强营养，保证患者蛋白质、维生素、纤维素、电解质的供给，必要时可采用鼻饲或静脉支持，以保证患者所需的营养。（2）脑梗死者要注意保持个人卫生，需要定时擦身，更换衣裤，晒被褥。保持口腔卫生。偏瘫的脑梗死患者自己不能刷牙时，可用消毒纱布蘸温开水擦洗口腔，或用棉签、棉球蘸温盐水替患者擦净口腔各部，每日早、晚各1次。对卧床不起患者留置导尿，每日冲洗2次。女性偏瘫昏迷患者，应加强尿道口、阴道口及粘膜的护理，减少泌尿生殖系统感染[5]。（3）预防肺部感染也是属于脑梗死的护理措施之一。偏瘫卧床的脑梗死患者抵抗力差，容易发生肺部感染。因此，脑梗死患者要特别小心避免受凉，防止感冒，否则上呼吸道感染后痰液不易咳出，极易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。

[1]张天文.进展性脑梗死的危险因素分析[J].河北医学 ，2007，13（5）：525-526.

[2]Mori K ，Nakao Y ，Yamamoto T ，et al. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction:timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction [J].Surg Neural，2004，62(5)：420-430.

[3]黄绳跃，王开宇，黄克清. 颅脑损伤与大面积脑梗死[J].中华神经外科杂志，1998，14(1)：48-49.

[4]吕云惠.大面积脑梗死32例治疗临床体会[J].医学信息，2011，24（5）：2661-2662.

[5]刘清华，刘莲香，肖云秀.老年性糖尿病并发脑梗死患者的临床护理[J].内蒙古中医药，2012，（10）：147.