李素贞+赵翠梅+梅景华+吕月平+申向荣
【摘要】 目的：结合128例急性脑出血患者的院前救治流程，探讨如何对急性脑出血患者实施及时有效的专业化院前救护。方法：通过对快速出诊、现场救护、合理转送、途中监测、急救绿色通道等环节实施规范化救护流程，从而实现院前救治的及时、准确、有效。结果：128例急性脑出血患者经院前救护均安全接送入院，住院治疗后基本痊愈81例，部分恢复33例，死亡14例，抢救成功率89.1%。结论：实施及时、准确、有效的专业化院前救护，对挽救患者生命、改善病情转归及预后、提高生存质量有重要意义。
【关键词】 急性脑出血； 院前急救； 护理
Pre-hospital Rescue Experience of 128 Patients with Acute Cerebral Hemorrhage/LI Su-zhen，ZHAO Cui-mei，MEI Jing-hua，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：105-107
【Abstract】 Objective：To discuss how to implement timely and effective pre-hospital rescues for the cerebral hemorrhage patients，combined with 128 cases of acute cerebral hemorrhage patients with pre-hospital treatment processes.Method：Through the quick visits，on-site rescue，reasonable transfer，monitoring，emergency green channel on the way to implement standardized rescue process，implementation of pre-hospital treatment timely，accurate and effective.Result：One hundred and twenty-eight patients with acute cerebral hemorrhage before the scholastic ambulance were safe transport to the hospital，81 cases recovered after hospitalization，partial recovery in 33 cases，14 cases of death，survival rate was 89.1%.Conclusion：The implementation of timely，accurate and effective professional pre-hospital care，to save life and improve patient outcomes and prognosis，has important significance to improve quality of life.
【Key words】 Acute cerebral hemorrhage； Pre-hospital emergency treatment； Care
First-authors address：The 159th Central Hospital of PLA，Zhumadian 463000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.050
急性脑出血是中老年患者常见的一种急危重症，其死亡率居脑血管病首位，高血压是最常见和最主要病因，约占全部脑出血的60%[1]。其特点是发病急、病情重，临床表现凶险，症状常在数小时内达到高峰，据统计，脑出血的病死率为30%～70%，有23.4%的患者在发病后24 h内死亡，其中50%以上在12 h内死亡，病情恶化多发生于发病1～4 h内[2]，有些患者因救治不及时，颅内压迅速增高，导致脑疝形成甚至死亡，还有一些患者在急性期因呕吐物误吸而导致肺部感染甚至窒息[3]。因此，及时有效的院前急救，对于赢得治疗时机，改善患者预后具有重要意义。本科医护人员通过对院前急救各个环节实施规范化救护流程，保障急救链条中的每个环节都快捷、高效，为患者赢得生存的机会，为院内后续治疗创造了有利条件。笔者将本科2012年1月-2013年1月接诊的128例脑出血患者进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2012年1月-2013年1月进行院前救护的128例急性脑出血患者，其中男75例，女53例，年龄35～94岁，平均63岁，发病时均有不同程度的头晕、头痛、呕吐、失语、肢体功能障碍或意识障碍。全部病例均经颅脑CT检查后予以证实，符合脑出血诊断标准[4]。其中基底节区出血71例，脑干出血12例，脑叶出血27例，小脑出血11例，其余部位7例。有高血压病史者89例，糖尿病者46例，高脂血症者36例，肥胖者30例。
1.2 方法 采取快速出诊、途中予以电话指导等方式，有效缩短了院前急救反应时间；到达现场后，迅速判断病情，做出初步诊断并就地抢救，立即吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，快速注射脱水药物降低颅内压，早期应用糖皮质激素，对高血压者控制血压等综合治疗；转送途中密切监测生命体征变化，对呼吸衰竭者给予球囊辅助呼吸、对心跳骤停者立即实施心肺复苏术；开辟急救绿色通道实现院前院内一体化救治等，实现快捷、高效、规范化救治。
2 结果
本组的128例患者，经院前救护及院内综合治疗后，临床症状改善104例（81.3%）；途中加重24例（18.8%）；及时对49例呼吸道阻塞患者进行有效处理，有效控制了病情发展，避免了进一步恶化，为入院后续救治争取了时机。本组患者入院后，根据病情不同分别采取了手术治疗、微创穿刺引流术、内科保守治疗等措施，出院时达到基本痊愈（神志、语言及肢体功能大部分恢复，生活自理，并能做一些轻微劳动）81例，部分恢复（神志、语言及上下肢功能有一定的恢复，可扶杖行走，生活可自理）33例，死亡14例，抢救成功率达89.1%。
3 讨论
3.1 快速出诊和电话指导 120指挥中心发出出车指令后，急救小组2 min出车，5～40 min实现现场救治。在出车途中医护工作者根据120指挥中心提供的联系电话，与患者家属或现场目击者取得联系，重点简要询问患者的主要症状，如神志是否清楚；呼吸是否平稳；是否有呕吐物、分泌物或泥沙等异物堵塞呼吸道；是否伴有抽搐、呕吐等情况，根据电话所了解到的现场情况指导现场人员对患者进行紧急处理，如对神志不清的疑诊脑卒中患者不要随意搬动；患者剧烈头痛并伴有恶心、呕吐时，应使患者平卧、头偏向一侧以防止呕吐物误吸入气管引起窒息等。
3.2 现场救护 救护应争分夺秒，应在进行病情判断的同时积极进行抢救，根据现场观察，简要询问病史、进行必要的体格检查，做出初步诊断，在判定病情严重程度的同时，应对窒息等危及生命的情况作出快速有效的处理。
3.2.1 保持患者呼吸道通畅 对于伴有意识障碍的患者来说，保持呼吸道通畅是最紧迫的急救措施。应使患者平卧，头稍抬高并偏向一侧，注意松开患者的衣领，如果患者口腔或鼻腔有呕吐物、分泌物等，应及时进行清理；对于牙关紧闭或出现抽搐的患者，应使用开口器；如果患者佩戴有活动性义齿，要及时取出以防止异物脱落进入气管造成窒息；对于舌后坠患者，可实施口咽通气管；对本组所有患者均及时实施鼻导管吸氧或面罩吸氧，以改善脑出血后脑组织水肿逐渐加重及由此引发的脑缺氧[5]；对自主呼吸突然停止、或呼吸微弱，出现发绀的患者可行气管插管、呼吸球囊辅助呼吸。
3.2.2 快速建立静脉通道 在急诊院前救护中，要迅速建立静脉通道，要注意选择大血管，并常规使用套管针。由于一部分脑出血患者躁动不安，应用套管针可避免在转运及入院后检查过程中输液针头扎破患者血管，而且套管针连接三通管后，可同时应用急救药物。在院前救护及转运过程中，医务人员应牢固固定穿刺点，防止套管针移位或脱出，保证静脉输液通道通畅。如果患者出现颅内压增高表现，如剧烈头痛、频繁喷射状呕吐，救护人员应通过静脉通道给予20%甘露醇250 mL快速静注，也可与速尿联合应用。对静脉输入脱水剂时，应注意掌握输液速度，以达到尽快降低颅内压，减轻脑出血后诱发的脑水肿，控制脑疝进程的目的[6]。必要时静脉注射地塞米松5～10 mg，以减轻水肿，保护脑细胞。
3.2.3 适当控制血压 目前的治疗指南倾向于支持在脑出血的急性期常规降低血压，以减少继续出血及防止再出血[7]。如血压过高，收缩压>200 mm Hg或比基础血压高30%以上时，遵医嘱给予降压药物，选用作用温和、不良反应小的降压药，常用硝苯地平片10～20 mg舌下含服，一般保持血压维持在140～150/90～100 mm Hg，但应注意不宜低于平时的基础血压水平，以免加重脑细胞缺氧。静脉应用降压药物时，应根据监测的血压情况及时调整药液滴速。对于药物难以控制的高血压，应及时寻找可能存在的诱因，及时排除导致血压升高的因素，最大限度地降低继续出血的风险[8]。
3.3 合理转送 正确搬运患者，力求轻稳，专人扶住头部[9]，多人一起平行搬运，上下楼梯应将患者固定在担架上，避免滑落。上车时应使患者头部在前、脚在后，固定好担架，并置患者于半卧位或平卧位，头部适当抬高15°并偏向一侧，上车后应由专门人员对患者头部进行固定及保护，救护车辆应保持平稳驾驶，尽量避免震荡。转送途中，继续给予氧气吸入，注意保持呼吸道和静脉通道通畅，观察留置尿管是否通畅及尿量，判断脱水药物效果，同时应做好抢救准备，严密观察患者生命体征，一旦出现病情变化应及时对症处理，保证患者平稳安全转送入院。
3.4 监测生命体征 观察并记录患者各项生命体征变化。脑疝是脑出血早期死亡的重要原因之一，院前救护尤其应注意监测患者的生命体征，包括意识、呼吸、血压和瞳孔的变化，及时判断病情变化，一旦发现脑疝的先兆症状，即应采取积极措施控制脑水肿、降低颅内压[10]。另外，在运送途中还要密切观察心率、呕吐物，以判断患者是否有心力衰竭、心律失常、消化道出血等并发症出现。
3.4.1 观察意识 脑出血急性期最典型的临床表现是意识障碍，意识障碍的严重程度同时也是判断预后的主要指征。意识的改变多较瞳孔变化早，意识障碍分为意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡以及昏迷，接诊患者后，应着重观察患者意识状态，并据此评估患者的病情及预后，如果接诊后患者意识障碍程度逐渐加重，甚至出现昏迷，或者由浅昏迷进入深昏迷状态，提示可能脑出血仍在继续，出血量增加、脑水肿加重，此时应及时报告医生并遵医嘱进行积极处理。对出现烦躁不安、谵妄等精神症状的患者，应使用镇静药物让患者保持安静[11]。
3.4.2 瞳孔的观察 在脑出血时由于直接损伤或水肿压迫、刺激延髓迷走神经核与下丘脑副交感神经中枢，可呈现出不同的瞳孔变化，例如可能出现瞳孔变大或缩小，双侧瞳孔不等大或者呈现不规则形状等，这是由于出血的部位、压迫情况、刺激部位强度的不同而变化。通过对患者瞳孔改变的观察可对其病情以及预后进行判断。当患者颅内压增高时可出现一侧瞳孔扩大[12]；脑干受损时常出现双侧瞳孔缩小；动眼神经受损时则会出现双侧瞳孔针尖样缩小；如果出现双侧瞳孔时大时小则考虑为早期脑疝；而当脑疝进行到晚期，重度脑缺氧时，则会出现双侧瞳孔散大，光反射迟钝甚至消失，这同时也是患者接近死亡的表现。
3.4.3 早期留置导尿 脑出血昏迷患者前期病情危重，或排尿反射活动失去大脑皮质的控制，膀胱逼尿肌无力或出现无抑制的收缩，从而产生尿潴留或者尿失禁，因而需要留置导尿[13]。
3.4.4 情绪护理 脑出血具有发病急、病情重的特点，在院前救护中，医务工作者体会到绝大部分患者，尤其是尚未出现昏迷的患者，由于突然瘫痪、失语等症状，造成强烈的心理应激，导致机体也随之发生一系列变化，如心率增快、血压增高、心脑耗氧量随之增加、甚至引起再次脑出血等，这种不良的心理情绪往往会对患者的身心健康产生负面影响，不利于救护工作的进行。因此，在院前急救有限的时间里，在做好及时准确有效救护的同时，稳定患者情绪也同样重要。应抓紧救护操作间隙对患者做好解释工作，减轻其思想负担，建立康复的信心。同时，救护操作应尽量温柔体贴，做到真正关心患者，使患者能够积极配合救护措施。
3.5 院前与院内一体化救治 开辟急救绿色通道，保证院前与院内救治无缝衔接。接诊途中即根据患者病情通知相关辅助科室、病房、手术室做好救治准备，回院后立即进行相关检查或手术前准备，做好各个环节控制，尽量缩短进入手术室或重症监护病房时间。院前急救人员与专科医护人员应做好病情交接，包括患者病情、生命体征、院前救护措施、治疗用药、相关检查等情况均应交接清楚，并做好记录。
由于急性脑出血具有发病急、病情重、病情进展快、死亡率高等特点，对我国中老年患者的健康造成严重的威胁。院前急救往往是脑出血患者得到救护的第一步，也是抢救患者生命以及减少患者伤残最关键的一步，因此，专业化的院前急诊救护就显得尤为重要。通过实施院前救护，可使患者的病情得到暂时的稳定和缓解，为抢救患者生命赢得最佳时间，为患者院内后续治疗创造有利条件。对于院前急救人员来说，要求不但有娴熟的急救技能，熟悉掌握脑出血患者病情变化的特点和急救护理要点，还要有较强的预见性，同时还要具有强烈的责任心和爱心，争分夺秒，做到早发现、早处理，有效缩短抢救时间。
总而言之，实施及时、准确、有效的专业化院前救护，包括对急性脑出血患者院前的致命性危险进行及时处理、使用药物延缓病情进展、控制脑疝形成等，对于挽救患者生命，创造后续治疗时机，提高抢救成功率，改善病情转归及预后，提高生存质量有着重要意义。
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（收稿日期：2013-04-02） （本文编辑：欧丽）
