塔拉+张晶松+孙梅芳+靳祖群
【摘要】 目的：观察欣母沛在治疗宫缩乏力性产后出血中的效果。方法：选取自然分娩及剖宫产术后因宫缩乏力在胎儿娩出至产后2 h内出血量>1000 mL的患者59例，在用常规方法治疗效果不佳后，采用欣母沛深部肌肉注射或宫体肌注，可15～30 min后重复使用。结果：59例患者中显效50例，有效5例，有效率达93.22%，4例无效，其中2例行B-lynch缝合，1例行双侧子宫动脉上行支结扎术，1例行无菌纱布宫腔填塞，24 h后取出。结论：欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血效果显着，应用本药物治疗宫缩乏力性产后出血是安全、高效、迅速、方便的。
【关键词】 欣母沛（卡前列素氨丁三醇）； 产后出血； 子宫收缩乏力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.068
目前胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者称为产后出血，80%发生在产后2 h内，是产科严重并发症之一，在产妇死亡原因中占第一位。产后出血的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤级凝血功能障碍。子宫收缩是产后出血最常见原因，占的70%～80%[1]。有效预防产后出血是降低孕产妇围产期死亡率的关键。治疗产后出血的方法有按摩子宫，应用缩宫药物，必要时填塞宫腔、B-lyench缝合、子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎、甚至子宫切除等[2]。本院在临床工作中，使用欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取辽宁省丹东市妇女儿童医院2009年3月-2012年11月在产科住院的59例宫缩乏力性产后出血患者为研究对象，所有患者均为早期产后出血。其中剖宫产38例，正常产21例，初产妇35例，经产妇24例，平均28.4岁。59例患者中有妊娠并发症及合并症者共30例，其中妊娠期高血压疾病3例，双胎6例，3胎1例，巨大儿10例，前置胎盘6例，有前次剖宫产史者3例，糖尿病1例。
1.2 治疗方法 根据第7版妇产科学胎儿娩出至产后2 h内产后出血>500 mL定义为产后出血[2]。应用称重法计算出血量，按1.05 g相当于1mL血液的标准推算出垫子上的血液量。首先排除软产道损伤、胎盘因素导致的出血及凝血功能障碍，确诊为宫缩乏力性出血者，胎儿娩出至产后2 h内产后出血>1000 mL时，阴道分娩者常规行按摩子宫、静点缩宫素20 U及宫颈注射缩宫素20 U，舌下含服卡孕栓0.5 mg后仍然效果不佳，持续出血者，应用欣母沛深部臀部肌肉注射治疗。剖宫产术中同样按摩子宫，静点及宫体注射缩宫素处理后，仍持续出血者，宫体注射欣母沛治疗。根据效果15～30 min后重复使用，最大剂量不超过2 g[3]。欣母沛（Hemabate，卡前列素氨丁三醇250 ?g/mL）由美国法玛西亚普强（中国）公司提供。
1.3 疗效判定标准 （1）注射欣母沛后15 min内子宫明显收缩，阴道出血明显减少，为显效；（2）重复注射30 min内子宫收缩好，阴道出血减少，为有效；（3）多次重复使用厚子宫仍不收缩，持续出血，为无效。
2 结果
2.1 治疗效果 59例产后出血患者中注射欣母沛后，50例15 min内出血明显减少，5例30 min内出血明显减少，有效率达93.22%。4例无效，均为剖宫产手术患者，其中2例术中行B-lynch缝合后缓解，1例行双侧子宫动脉上行支结扎术后出血明显减少，1例行无菌纱布宫腔填塞，后关腹，24 h后取出纱布，无继续出血。
2.2 用药剂量及疗效的关系 55例注射欣母沛有效患者中50例用1支（250 ?g），即显效，5例注射2支（500 ?g）后，出血明显减少，即有效。4例无效患者中2例用2支（500 ?g），2例用3支（750 ?g），重复使用时每次间隔15 min。
2.3 产后出血量 55例有效患者中出血1000～1500 mL者43例，1500～2000 mL者10例，出血量大于2000 mL者2例。其中6例患者继续给予补充血容量，输血对症治疗。
2.4 药物副作用 59例患者中，有10例患者出现一种或一种以上不良反应。主要表现为呕吐、腹泻、体温上升、颜面潮红、血压上升等。不良反应均为暂时性的，未给予特殊处理，治疗结束后自动恢复。
3 讨论
3.1 产后出血的定义 目前采用产后24 h内出血量超过500 mL为产后出血的定义。产后出血的治疗关键在于准确的估计和测量产后出血的量。美国ALSO课程大纲中指出[4]：阴道分娩平均出血量在500 mL，而剖宫产则在1000 mL。Williams产科学（第21版）中产后出血量为546～650 mL。临床上经常用目测法来估计出血量，但误差较大。Wetson[5]早提出：实际出血量二倍于估计量。使用计量法、称重法、面积法进行产后出血的计算比较准确可靠、客观，但工作量大，要求也高，往往难以做到。有学者认为阴道分娩与剖宫产分娩产后出血应分开定义。究竟应多少出血量作为阴道分娩及剖宫产产后出血的定义，有待继续探讨。
3.2 出血病因 子宫收缩乏力性产后出血的病因有：（1）全身因素：过度疲劳、精神紧张、使用镇静过多或麻醉过深、合并肝脏病、心脏病及有宫缩乏力史等。（2）局部因素：子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多。子宫肌纤维发育不良，如双角子宫、子宫肌瘤、子宫体手术瘢痕。前置胎盘、子宫胎盘卒中，宫腔感染（如绒毛膜羊膜炎）等均能引起宫缩乏力性产后出血。
3.3 药物治疗 子宫收缩乏力性产后出血主要处理原则时按摩子宫的同时应用宫缩剂。（1）缩宫素是治疗产后出血的一线药物，价格低廉，适用于预防产后出血及在基层医院应用。但缩宫素半衰期短，且只能刺激子宫体上段收缩，当催产素受体位点饱和后不发挥作用，加上缩宫素有加压作用使冠状血管平滑肌收缩，容易引起血压增高及水中毒[6]，总用量不能大于40 U。（2）麦角新碱：对子宫体及子宫颈均有收缩作用，可与缩宫素同时应用，提高缩宫药效并且维持时间长。但国内经常断货，不能常规应用。（3）前列腺素类制剂：前列腺素类药物能增加子宫平滑肌的张力，使子宫内压力升高，使子宫腔开放的血窦和血管快速闭合，从而起到止血的作用[6]。目前国内前列腺素类药物最常用的是米索前列醇、卡孕栓及卡前列素氨丁三醇，即欣母沛等。欣母沛是含有天然前列腺素F2α的（15-甲基PGF2α）衍生物的氨丁三醇盐溶液，它半衰期长，生物活性强，并且胃肠道反应轻。欣母沛可作为钙离子载体，提高细胞内的钙的浓度，抑制腺苷酸环化酶，刺激缝隙连接形成，引起全子宫协调强有力的收缩。用药后3 min起作用，30 min达到作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2000 μg（8支），有国内外文献报道欣母沛在难治性产后出血中有显效[7-8]。根据本院总结，欣母沛在治疗子宫收缩乏力性产后出血中有效率达93.22%，与文献报道的情况基本一致。
3.4 欣母沛的不良反应 欣母沛的不良反应一般为暂时性的，常见不良反应有腹泻、呕吐、血压上升、颜面潮红、低热、心悸等，这与欣母沛对平滑肌收缩有关，不用特殊处理。过敏是本药物的使用禁忌证，哮喘患者不能使用，肝、肾和心脏疾患时要慎用。本院59例患者应用欣母沛后，10例出现一种或以上的副反应，为给予特殊治疗。
综上所述，宫缩乏力性产后出血患者应用欣母沛是有效的、安全的、方便的治疗措施。应用欣母沛明显减少了因产后出血进行进一步的创伤性治疗如宫腔填塞、动脉结扎，甚至子宫切除及输血等情况，减少了患者痛苦及经济负担。但对胎盘、胎膜残留，软产道损伤及凝血功能异常所致的产后出血是无效的，因此使用前一定要明确诊断。但是欣母沛因价格较贵，不适合作为常规用药，但对于产后出血高危因素的患者可预防性应用。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科[M].北京：人民卫生出版社，1999：802-803.
[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205-208.
[3] Morey S S.Special medical reports ACOG releases a report on risk factors，causes and management of postpartum hemorrhage[J].Am Fam Physician，1998，58（4）：1002-1004.
[4]美国家庭医师学会.高级产科生命支持[M].第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：177.
[5] Watson P.Postpartum hemorrhage and shock[J].Clin Obstet Gynecol，1980，23（4）：985-1002.
[6] Aria S，Femand O.Pharmacology of oxytocin and prostaglanding[J].Chin Obestet & Gynecol，2000，43（3）：455.
[7] Oleen M A，Mariano J P.Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution[J].Am J Obstet Gynecol，1990，162（1）：2058.
[8]梁启峰，何平，张广兰.欣母沛在产后出血的应用[J].中国妇幼保健，2006，21（4）：550-551.
（收稿日期：2013-12-07） （本文编辑：欧丽）
