杨志勇

国外学者早于五十年代就提出了经皮扩张气管切开术(PDT)，经过不断改进，目前技术已比较成熟，具有简便、切口小、组织损伤小、手术耗时短的特点，对危重患者有重要的临床应用价值。但在国内外广泛应用的过程中，无法回避面临的一个问题，其操作具有一定的盲目性，造成患者缺氧和急性窒息的发生率较大。保留气管插管下进行经皮扩张气管切开术，即术前要求在气管插管的条件下，原气管插管保持不动，无需预先退管，直接进行手术操作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008年10月-2012年2月笔者所在医院ICU有气管切开指征无明显禁忌证的PDT患者，分为两组。A组为随机选取2010年6月始开展的保留气管插管下进行PDT的病例50例，B组为随机选取未进行此方法的50例常规PDT病例。

1.2 术前准备 A组：患者在气管插管、机械通气的条件下进行；呼吸机氧浓度调至100%，以提高患者的氧储备；做好心电、血压、血氧饱和度监测；吸除气道、鼻咽、口腔分泌物；充分镇静。B组：机械通气者同A组。非机械通气者给予中高流量吸氧，清理鼻咽、口腔分泌物；同样做好生命体征监测；可适当给予镇静，但需注意呼吸抑制。两组手术器械均为益心达经皮扩张气管切开手术包。

1.3 手术操作 A组：患者取平仰卧位，无颈部疾患禁忌者垫高肩部，仰颈，头颈部位保持中线位，以便更好暴露颈前区域和气管。定位于环状软骨下缘或颈前部第2、3气管环正中线体表投影位置，颈前皮肤消毒铺巾。予以2%利多卡因局麻，在定位处作一约1.5 cm的皮肤横切口。用包内的针筒吸取2 ml利多卡因，接上穿刺套针，在切口正中向胸骨切迹方向平冠状面约45°进针，进针过程轻柔，持续保持负压，见大量气泡溢出后，固定针套，拔出针芯，沿针套置入导丝(若穿中插管导管的气囊是无法置入导丝的，术前应估计气囊的位置，必要时可解放气囊)，拔出针套，依次从小到大用扩张子沿导丝旋入扩张至气管内，再用扩张钳沿导丝进一步横向扩张切口和气管前壁创口。扩张充分后，可以看到气管内的插管导管，让助手把插管导管退到气管前壁创口以上(退管时牙垫可能也会随着退出，需注意重新安放牙垫，避免患者咬管)。将专用气管套管沿导丝置入气管内，拔出套管管芯，检查气道通畅后，拔出导丝和原插管导管，固定气切套管和接呼吸机。

B组：手术操作基本同上。不同的是，机械通气者在穿刺前便把气管插管退到穿刺点以上，非机械通气者则无退管这一步。

1.4 研究方法 采取前瞻性随机性研究方法比较两组病例的缺氧发生率、急性窒息发生率、更改外科切开病例数等。其中血氧饱和度低于90%视为缺氧；出现缺氧、肺部湿啰音突然增多、气道吸出超过20 ml的血性物视为急性窒息。

2 结果

A组除1例伤及甲状腺大出血而难以压迫止血需改外科切开止血外，其余均顺利完成。B组共有11例缺氧，其中2例为气管插管退管后，患者烦躁导致意外脱管造成，大部分为未行气管插管而直接切开的脑科患者；6例由于出血多，血液进入气道引起急性窒息表现，其中2例出现了心跳骤停，需心肺复苏抢救；5例需更改外科切开，包括3例大出血窒息和2例气管软化塌陷、多次无法穿中的患者。见表1。

表1 两组相关情况比较 例(%)

从表1可以看出，A组手术风险要明显低于B组。当然，术者的熟练程度对结果会有一定影响。

3 讨论

PDT虽然有着较多的优点，但同时也存在着不足。以往在给原有经口或经鼻气管插管、需长时间的机械通气进行呼吸支持的患者做PDT时，需将气管插管解放气囊后退到穿刺点以上，退管者若把握不好，很容易造成管道脱出，使术者处于非常被动的境地，尤其是遇到对呼吸机要求较高者和ARDS患者，大大增加了死亡风险。由于PDT并非在明视下进行，其操作有一定的盲目性，容易误伤甲状腺和一些大血管，造成大出血。若不能及时成功置管，血液易经瘘口进入气道，形成凝血块，引起缺氧和窒息，而且对于部分有气管塌陷的患者，穿刺或扩张若力度把握不好，可能会造成气管后壁损伤甚至穿孔。可见PDT在紧急建立人工气道的应用中有着局限性。经口或经鼻气管插管的患者，由于气囊的支撑作用，气管内壁与插管之间是有足够的间隙进行穿刺和扩张操作，无需预先退管。这样避免了操作过程意外脱管的风险和尴尬。但穿刺时不要过于用力，需注意不要穿到插管里。保留气管插管下进行PDT有较多的优势：(1)手术过程始终保证气道的通畅，保证患者的供氧，尤其是高水平PEEP或高通气条件的患者，会大大提高手术的安全性；(2)由于气管导管和其气囊的阻隔作用，即使穿刺误伤甲状腺和一些大血管，也不必过于担心凝血块进入气道，引起窒息；(3)气管导管的支撑作用可以使到气管的解剖更加清晰，定位更加准确，以免穿到环甲膜或环状软骨，这些位置都是钙化率较高的地方，会给扩张和置管带来困难；(4)杜绝气管后壁损伤或穿孔这一并发症的发生；(5)在保证患者通气的情况下，手术可以从容操作，即使术中出现意外或并发症，也能及时抢救处理，一定程度上减轻了术者的压力。

可见，在保留气管插管下进行手术操作，可将PDT的操作安全性提高一个层次。