伞有利
【摘要】 目的：对经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的临床治疗效果进行观察和分析。方法：从本院自2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者中，随机抽样96例患者进行疗效观察，并将抽样样本按随机数字表法分成对照组和观察组，每组48例。其中对照组患者采用常规的入路开放手术进行治疗，观察组的患者则采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法进行治疗。结果：观察组患者手术的耐受性都很好，70～110 min，手术的平均出血量为（150.8±18.4）mL，且所有患者在手术中没有出现并发症。手术完成之后，本组患者在24～48 h之内就可以下床进行活动，在术后两年内接受回访的患者恢复情况良好，内固定去除之后有5例出现骨折部位二次塌陷的问题。对照组在手术中有3例无法耐受手术，手术时间为80～130 min，平均出血量（235.4±25.4）mL，有4例患者在手术后出现并发症。手术完成之后患者一般在72 h左右能下床进行活动。术后两年内接受回访发现，本组患者在内固定去除之后，有13例出现骨折部位的二次塌陷。经过对比，观察组临床治疗效果要明显优于对照组。结论：采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗对胸腰椎爆裂性骨折患者具有较好的临床治疗效果，和常规的入路开放手术相比，具有损伤小、近期效果好的优势。
【关键词】 椎旁肌间隙入路； 伤椎植骨； 固定治疗； 胸腰椎爆裂性骨折
在所有的脊柱骨折患者中，脊柱爆裂性骨折的发病率占到了15%，这种骨折经常发生在胸腰部位，通常是由高暴力所导致的，所以称为胸腰椎爆裂性骨折。该骨折发生时，脊柱的前柱和中柱会遭到破坏，严重时后柱也会遭到破坏，所以会导致患者在活动中失去平衡，而且后凸部位发生畸形，下腰经常发生疼痛，神经出现损伤[1]。目前我国对伴有神经性症状的爆裂性骨折的治疗已经达成共识，一般采用手术减压和内固定的方法进行治疗，但是对于没有神经性症状的爆裂性骨折患者的治疗方法还存在着较大的争议。本文将对本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者进行随机抽样96例，并将抽样样本按随机数字表法分成对照组和观察组进行疗效观察，研究经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法的临床效果，现进行如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者中随机抽取96例，并按随机数字表法将抽样样本分为观察组和对照组，各48例。观察组男29例，女19例，年龄21～64岁，平均（40.8±0.8）岁。本组患者发病时间为0.5～8 h，平均（1.8±0.6）h。对照组男30例，女18例，年龄19～60岁，平均（41.4±1.3）岁，发病时间为1～8 h，平均（2.3±0.3）h。在96例样本中，由车祸导致的45例，由高处坠落导致的32例，由重物下坠砸伤导致的19例。两组患者在性别、发病年龄和发病时间上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用常规入路开放手术进行治疗，观察组则采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法进行治疗，具体操作方法如下。对患者的硬膜进行外麻醉或者是全身麻醉，患者俯卧在四个自制布卷上，腹部腾空，以伤椎为中心，后正中入路，切开皮下在脂肪层钝性向两侧分离（2.0±0.5）cm，切开筋膜之后找到多裂肌和最长肌间隙，采用钝性分离的方法，分开多裂肌和最长肌之间的间隙直到关节突和横突的位置，X线透视下确定伤椎及上下椎体。用电凝技术对上关节突的外侧部分进行分离，之后使用椎板拉钩显露上关节突部位。于上关节突外侧大约横突中点位置开口，球形椎弓根探子植入后透视，位置满意后分别于伤椎上下椎体植入合适的椎弓根螺丝钉。将连接固定棒弯成合适的角度，放在钉槽中，将一端的螺帽拧紧之后，用撑开器进行复位，复位完成之后，再拧紧另一边的螺帽。透视见双侧复位满意后，拆除坍陷严重一侧连接棒。对伤椎部位的椎弓根进行定位，使用椎弓根探子通过椎弓根进入到椎体的前中部位，将创口扩大到6.0 mm之后，根据骨折位置，植入植骨漏斗，最后在椎体的坍陷部位植入骨颗粒[2]，植骨采用细小颗粒向四周挤压，充填骨折部位空腔并复位。透视复位内固定植骨满意后，安装横联固定。将创面进行彻底清洗，两边各安置一个负压引流管，进行伤口的缝合，在手术后的1～2 d内拔出负压引流管。
1.3 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组在手术中有3例无法耐受手术，手术时间80～130 min，平均（110.8±8.1）min，术中平均出血量（235.4±25.4）mL，有4例患者在手术后出现并发症。手术完成之后患者一般在72 h左右能下床进行活动。术后两年内接受回访发现，本组患者在内固定去除之后，有13例出现骨折部位的二次塌陷，视为治疗无效。其中15例经治疗后临床康复，20例临床治疗有一定疗效，13例临床治疗无效，对该病的总有效治愈率达到72.9%。观察组患者手术的耐受性都很好，手术时间为70～110 min，平均（88.5±7.1）min，手术的出血量平均为（150.8±18.4）mL，且所有患者在手术中没有出现并发症。手术完成之后，本组患者在24～48 h之内就可以下床进行活动，在术后两年内接受回访的患者恢复情况良好，内固定去除之后有5例出现骨折部位二次塌陷的问题。其中，20例经治疗后临床康复，23例经临床治疗后有明显改善，5例患者经联创治疗后无效，对该病的总有效治愈率达到89.5%。两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗方法的发展 Wiltse在1968年正式提出了经由多裂肌和最长肌之间的间隙进行入路治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法[3]，主要作用的部位在腰椎的后侧，这种方法不需要在椎弓根置钉来减轻椎管的压力。后来，在这一理论的基础上，我国学者对其进行了延伸和发展，成为了现今的经椎旁肌间隙入路伤椎植骨的内固定治疗方法，只需要在后路撑开的部位进行复位和固定[4]。
3.2 该手术方案的优势点
3.2.1 传统手术方案的劣势 胸腰椎爆裂性骨折患者在进行治疗时，往往采用脊柱后路的治疗方式。但是传统的后路手术会给患者造成大面积的分离和牵拉，使骶棘肌发生损伤，还会带来术后的并发症，例如继发性的平背畸形和持续性的腰背疼痛。
3.2.2 本研究手术方案的优势 本研究采用的经椎旁肌间隙入路的方法克服了上述缺点，避免椎旁肌的大面积分离，减少了手术过程中的出血量，使得椎旁软组织的损伤程度降低，对多裂肌中的神经具有一定的保护作用，使得术后患者发生背部疼痛的概率大大降低，临床的治疗效果非常好。同时，现代椎弓根螺钉内固定技术有了很大的发展，使得胸腰椎爆裂性骨折的内固定治疗有了实施的可能性，因此和常规的入路开放手术相比，经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的方法具有以下几点优势：首先，经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的手术的时间更短，操作更加简单，给患者造成的创伤面积比较少，使得患者对手术的耐受性更好，而且会大大减少患者的出血量，减轻患者的负担[5]。其次，采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨的内固定方法对手术室的条件设施和医生的要求相对较低，这样就有助于提高手术的成功率；同时，这种手术方法对患者的胸腹脏器的干扰性相对较小，会降低术后并发症的发生率，也有助于患者的康复[6]。第三，采用经椎旁及间隙入路伤椎椎骨内固定的手术方法能够将肌肉的损伤程度降低，因为它能避免对肌肉进行大范围和高强度的牵引，所以能起到对肌肉组织的保护作用。第四，常规入路开放手术骨折愈合的速度较慢，内固定去除之后，发生二次骨折的几率也较高，但是采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的手术方法，不仅骨折愈合的速度较快，还大大降低了二次骨折的发生概率。本组案例中，观察组在48小 h之内就能进行床下活动，而对照组则在72小 h之后才能进行活动。观察组骨折部位二次塌陷的有5例，而对照组则有13例。在这组数据就能说明经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的方法具有一定明显的优势。最后，本手术方案能有效防止二次骨折。一般情况下，经椎旁肌间隙入路的方式能最大限度地发挥保护后椎旁软组织的作用，但是这种内固定的方式只能在手术早期起到支撑固定的作用，为骨折创伤愈合提供一定的条件，要想脊柱长期保持稳定，还必须依赖于椎体本身稳定性的重建[7]。如果对胸腰椎爆裂性骨折患者采用椎弓根钉系统的方法进行治疗，虽然患者在手术后可以很快恢复椎体的高度，但是由于椎体内的骨质并不完整，骨小梁的结构已经遭到了破坏，在椎体内产生了空隙，即俗称的“蛋壳样椎体”[8]。如果腔隙内的纤维组织得不到填充，就会影响骨折的愈合，使得椎体的抗压性和稳定性较差，并容易产生多种并发症。在本组的案例中，在手术中采用了椎弓根钉的方法进行撑开和复位，然后利用了植骨漏斗将骨颗粒植入在了椎体的前中柱中，这样就消除了影响植骨愈合的不利因素，使得整个椎体的高度得到提高，促进了骨头的生长，同时，前中柱的结构也都到完整修复。另外，这种方法还能有效防止后期的内固定发生松动，避免了纠正角度的求实。这些都能够从本组案例的回访调查中得到印证。这就表明，椎弓根的植骨对于重建椎体的完整结构，保持椎体的长期稳定具有非常重大的意义。
3.3 实行本治疗方案的注意事项 在使用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法治疗胸腰椎爆裂性骨折患者时，能否对多裂肌和最长肌之间的间隙进行准确的定位决定手术成败的关键因素[8-9]。这些肌肉和它们之间的间隙在CT片上很容易就能辨认出来，在进行手术之前，还可以利用影像测量出它距离中线的具体数值[10]。通常来说，肌肉之间的间隙距离中线间距的距离会随着不同的节段发生变化，它们之间是正比例关系，即节段越低，距离就越长，大约3 cm左右，反之则越短，大约1.5 cm左右[11]。另外，这些距离也会随着患者的身体条件不同而发生变化，有的患者在距离中线约2 cm的位置上切开筋膜之后用手触摸，就能明显感觉到间隙的存在。在肌肉的间隙中，会有穿血管等解剖学的标志，就能对其进行准确定位，然后进行钝性分离。通常这些间隙都比较容易分离，如果在分离的过程中出现困难，发生出血现象就表明定位错误，需要进行重新定位[12-13]。
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（收稿日期：2014-01-16） （本文编辑：王宇）
