朱锦渊 宋娟 农雪艳 黄秀娟 杨翠萍
特发性矮小（ISS）是指目前尚无可认知的原因引起的身材矮小，在矮小门诊中占绝大多数，也是儿童内分泌门诊常见的疾病之一。ISS虽然没有器质性的疾病，不影响儿童的躯体健康，但对儿童的心理行为有着不同程度的影响[1]。尤其是随着儿童年龄的增长，自我意识和辨别能力的提高，对自己身体的感知心态也会发生很大的变化，这种改变对其心理行为和家庭均带来不良的影响，且在不同的年龄阶段影响将有所不同，随着年龄的增长这种影响将会越来越明显。因此本研究可以发现ISS儿童的心理行为开始发生改变的年龄段，把握其不同年龄段心理行为变化的状态，结合恰当的时机，从心理上进行适时的干预，使得儿童身心得到同步健康发展。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月-2014年10月来本院矮小专科门诊就诊的4~16岁儿童作为研究对象，且符合ISS诊断标准[2]：身高低于第3百分位或两个标准差，生长激素激发实验中生长激素激发峰值>10 μg/L，排除慢性系统性疾病、骨骼疾病、内分泌疾病、染色体病、宫内生长迟缓及营养不良等已知原因引起的身材矮小儿童共613例。
1.2 方法 采用Achenbach儿童行为评定量表（CBCL，家长用）[3]，在专人指导下由家长根据儿童年龄和近6个月来的行为表现填写相应年龄的表格。按年龄分为4~5岁、6~11岁、12~16岁组别。调查表包括一般项目、社会能力及行为问题三部分，按量表的评定方法计分。ISS病因尚未明确，可能由于多种潜在因素共同作用所致，2003年6月10日美国药品监督管理局（FOA）正式批准将基因重组人生长激素（rhGH）用于治疗ISS[4]。就目前国内市场流通的几种rhGH，有粉剂和水剂，但价格昂贵，用药周期长，而且基本上每天都要皮下注射，需要家长良好的基础和儿童持之以恒的信心来支持。但由于激素替代毕竟占矮小儿童的很小比例，大部分儿童仍需要关注心理行为的变化而进行实时的干预。
1.3 统计学处理 数据统计由专业人员对每张量表进行评分录入。结果用SPSS 11.5 for windows进行数据分析，计量资料用（±s）表示，比较采用u检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在4~5岁组和6~11岁组儿童在社会能力、行为问题上与全国常模比较均无明显差异（P>0.05），见表1~2。在青春期前这个年龄段的儿童，对自己身体的在身高方面的自我意识不明显，在活动、社交、学习能力等因子分以及“退缩”、“抑郁”、“多动”等方面与正常身高儿童比较均无显着差异（P>0.05）。而12~16岁组男生在社会能力方面的“活动能力”、“社交能力总分”、“敌意-退缩”、“交往不良”、“行为问题总分”等因子项上，与常模比较均有显着差异（P<0.05或P<0.01）；在“学习能力”、“不成熟”、“体诉”、“攻击和违纪行为”等因子表现与常模无显着差异（P>0.05）。而12~16岁女生组在“不成熟”、“体诉”、“行为问题总分”等项上表现出与常模的差异（P<0.05或P<0.01）；在“学习和社交能力”、“抑郁”、“攻击和违纪行为”、“强迫”、“残忍”等因子项表现为与常模均无差异（P>0.05），见表3。
表1 4~5岁组男女孩与中国常模各项因子评分比较（x-±s） 分
表2 6~11岁男女孩与中国常模各项因子评分比较（x-±s） 分
表3 12~16岁男女孩与中国常模各项因子评分比较（x-±s） 分
续表3
3 讨论
自2003年6月美国FDA批准rhGH治疗ISS以来，国外众多临床研究rhGH治疗ISS有促生长作用，长疗程治疗能显着增加患儿的终身高[5-6]。尽管rhGH在临床的正规使用对ISS的治疗取得了一定的效果，但由于该药价格昂贵，疗程长，相对于生长激素缺乏儿童来说，大多数ISS家长尚不能及时接受治疗或已治疗的矮小儿童不能长期坚持，依存性较差。这部分儿童随着年龄的增长及身高的落差，他们在自信心、社交能力与异性接触方面均较健康人群差。患有矮小症的儿童自信心缺乏，且患儿身材愈矮，心情愈焦虑，更加抑制了其生理性生长激素的分泌[7]。因此临床工作中除了对矮小儿需进行常规诊断与药物治疗外，还需进行必要的心理诊断，使用规范化的心理量表对其进行测试，以便及早发现其抑郁和个性异常等心理症状，进行早期相应的心理支持治疗[8]。在CBCL测试中，本文发现特发性矮小儿童在4~11岁相对小年龄段未发现明显社会能力或心理行为问题。在青春期前这个年龄段，儿童对自己身体的关注力不强，在身高方面的要求更多期待于青春期的快速增长期，对心理行为的不良表现有着明显的缓冲，因此临床未出现明显心理方面问题。而随着年龄的增长，进入12~16岁青春期年龄段，如果身高没有出现期待的快速增长或与快速长高的同伴出现新的更大的落差，随之出现活动能力下降，存在交往不良及社会退缩现象。女生则因为生理心理方面与男生的差别，主要在不成熟、体诉等心理行为方面出现偏差，与Sandberg等[9]报道一致，可能与常受到家长过分保护及身材矮小运动受限有关。而Sandberg等[9]报道矮小儿童除有交往不良、退缩、体诉外还存在违纪、注意力缺乏等问题与本研究不完全一致。此外，Yvonne等[10]则报道矮小儿童存在更多的行为障碍，Zlotkin等[11]亦报道ISS儿童心理行为功能与正常对照儿童比较出现异常，且伴有行为失调如表现为攻击、违纪等。造成这些结果不一致的原因可能与研究对象不完全一致及地区差异引起社会、经济文化不同有关。也有国外学者研究发现矮小儿童智商及学习能力明显降低[12]，但本文未发现ISS儿童学习能力下降的情况。Siegel等[13]使用广泛成就测试（Wide Range Achievement Test，WRAT）评估矮身材儿童学习成绩，发现矮身材儿童的平均测试分数虽在学业成绩行为正常的范围内，但学习成绩偏低的情况更易出现。还有学者认为矮小儿童由于自信心、社交能力与异性接触方面均较健康人群差，就业、受教育水平均受影响[14]，因此，建议应对矮身材儿童进行教育行为干预。关于矮身材是否影响学习成绩，在本研究中虽然未对研究对象智能测试进行数据分析，但从他们的学习成绩显示与正常儿童并无明显的差距，因为他们的智商水平与正常儿童并无差异。相反，大多数ISS儿童学习成绩良好，在学校得到老师和同学肯定。综合上述，大年龄组男童存在交往不良及社会退缩现象，以致社交能力的下降，而女童则以体诉、不成熟等依赖性倾向的心理行为问题为主。目前关于使用重组人生长激素治疗特发性矮小是否有利于儿童的心理健康，尚无定论[15-16]，因此，对于ISS儿童除积极寻找病因，排除影响长高的不良因素的干扰外，尤其随着年龄的增长，及时了解儿童青春期的心理变化，根据男女儿童的不同个性特征及出现的不同的心理行为问题，进行及时、恰当的干预，保障ISS儿童身心健康发展。
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