床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用

曹圆圆 杨谦 赵霞 尤颢 洪春巧 谢俊豪 周锦华 郑薇亮

急性肾功能衰竭是心外科术后常见的严重并发症，起病急骤，进展迅速，治疗棘手，临床死亡率较高[1]。临床统计表明，心外科术后急性肾功能衰竭的发病率为1%~5%[2]。及时的诊断和治疗是降低死亡率、改善心肾功能及提高预后的关键。单纯药物保守治疗效果较差，预后不良。随着临床医疗技术的进步，连续肾脏替代治疗（CRRT）已成为重要的救治技术，该技术具有血流动力学稳定，持续稳定的控制电解质和酸碱平衡，清除炎症介质和内毒素等中分子物质，以及按需提供人体所需营养物质及药物治疗等优点，临床应用优势明显[3]。本研究将床旁CRRT应用于心外科术后急性肾衰患者，治疗效果尚可，获得了宝贵的临床经验，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年11月-2014年11月在本院心外科行心脏手术术后发生急性肾衰的30例患者的临床资料。其中男17例，女13例，年龄27~68岁，平均（41.5±5.8）岁；其中冠状动脉旁路移植术（CABG）7例、瓣膜置换术11例、主动脉置换术4例、复合带瓣管道手术（Bentall术）3例、联合手术2例（主动脉置换术+CABG、瓣膜置换术+CABG等）、心脏移植1例、房间隔缺损伞堵术1例、心包切除术1例。

1.2 入选标准 术前尿常规、肾功能（BUN、Cr等）检查结果全部正常；均符合心脏手术术后发生急性肾衰诊断标准，临床表现为少尿或无尿，术后心功能明显下降，于术后24 h出现肾功能突然减退，表现为Cr升高，绝对值≥26.4 μmol/L，或Cr较基础值升高>50%；或尿量 <0.5 mL/（kg·h），持续 >6 h[4]。发病后给予利尿、强心、扩血管等治疗，无明显效果后采用床旁CRRT治疗。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 所有患者术后进入ICU病房，给予呼吸机辅助通气，呼吸频率维持在12~15次/min，吸氧浓度为0.5~0.6，同时给予吗啡及咪达唑仑镇痛镇静，多巴胺维持血压[5]。

1.3.2 CRRT治疗方法 仪器选用德国B.BRAUN（贝朗）Diapact CRRT血液透析机及管路。采用Seldinger技术，经皮股静脉穿刺留置单针双腔导管，建立血管通路；采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，M60滤器，置换液采用改良Port配方，前稀释法，血流速度由患者循环情况决定，一般维持在150~250 mL/h，置换液流量2~4 L/h，置换量1.5~2.5 L/h，采用低分子肝素抗凝；体液超滤速度根据患者水肿情况和每小时出入量来设定，刚开始透析前4 h内先不超滤，待患者循环平稳后再开始超滤；每24小时更换滤器及配套管路1次，病情危重者可连续治疗48~72 h直到临床症状明显缓解[6-7]。治疗期间密切观察患者的生命体征，及时监测心功能，每15分钟记录1次，包括CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SPO2、LVEF 及 PaO2/FiO2；准确记录液体出入量，根据病情调整置换液的输入速度和超滤量，有计划、均匀地脱水尤为重要。及时检查肾功能，包括BUN、Cr、血HCO3-、血钾、尿量等，观察其改善情况。记录CRRT应用时间及ICU病房治疗时间。

1.4 疗效判断标准 痊愈：心、肾功能恢复正常，各项检查指标均正常；有效：心、肾功能明显改善，各项检查指标均明显好转；无效：心、肾功能恶化或患者死亡。总有效=痊愈+有效。

1.5 统计学处理 所得数据采用SPSS 17.0统计分析软件包进行处理。计量资料符合正态分布的以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采取 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 所有30例患者中，存活26例，痊愈23例，有效3例，死亡4例，治疗总有效率为86.67%；肾功能未完全恢复正常的3例患者转为间歇性血液透析治疗，死亡者中3例死于多器官功能衰竭，1例死于突发心律失常；CRRT在术后2~24 h内应用，连续应用在24 h以上，平均（68.7±6.2）h；存活26例患者8~36 h撤掉呼吸机，在ICU病房停留时间为3~7 d。

2.2 治疗前后心功能比较 治疗后CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SPO2、LVEF及PaO2/FiO2均明显优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 治疗前后肾功能比较 治疗后BUN、Cr、血HCO3-、血钾及尿量明显优于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 治疗前后心功能比较（x-±s）

表2 治疗前后肾功能比较（x-±s）

3 讨论

心外科术后发生急性肾衰的病因病机复杂，由于大多数的心脏外科手术均需要在体外循环下进行，使得全身脏器灌注量下降，尤其是肾脏灌注压降低，肾血流减少，肾脏缺血缺氧引起急性肾损伤[8]。同时，心脏外科手术易引起围术期心功能衰竭，出现低心排综合征，严重时会引发心源性休克，导致肾前性肾灌注不足，心肾综合征，引起急性肾损伤[9]。再者有些患者本身年龄较大，肾功能较差，加之手术使肾负担更重，引起急性肾损伤[10]。一旦发生急性肾衰可伴随水肿及水电解质紊乱，使得常规的血管活性药物、利尿剂等效果难以发挥，进一步加重心、肾功能的损伤，因此，常规治疗手段不适用于本病的治疗。

由于发生急性肾衰的患者会引起水钠潴留、氮质血症、内环境紊乱、体内水超负荷等情况，同时术后随着心功能的改善，肺血管静水压下降，组织间隙的液体会逐渐向血管内转移，两者恶性循环，会显着增加血管内容量，加重心脏负担[11-12]。若不及时治疗，病情可迅速恶化危及患者生命。传统的血液透析治疗具有一定局限性，易发生低血压，引起重要器官的缺血性再灌注损伤，使患者难以耐受，心、肾功能改善不明显。

CRRT通过超滤净化血液、液体管理，可减轻心肌水肿，降低左室舒张末压力，改善左心室压力-容量关系，降低左室室壁应力，增加心肌收缩力[13]。同时，提高了内环境的稳定性，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制。早期应用CRRT还能使受损的肾脏获得充分的休息，对体循环影响较小，使肾脏的灌注压保持稳定，不会对已经损伤的肾脏造成二次打击[14-15]。而传统的血液透析治疗由于易发生低血压，造成各个器官的缺血再灌注损伤，特别对心、脑、肾损伤将进一步加重，治疗效果较差，因此临床使用需谨慎[16]。总之，床旁CRRT具有连续、缓慢、等渗脱水的治疗效果，可获得稳定血流动力学，清除大量炎性介质和内毒素，清除肺间质水肿，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，改善机体缺氧症状，提高实质细胞摄氧能力，促进微循环，以恢复心脏、肾脏功能[17-18]。临床研究认为，CRRT的临床适应证广泛，可用于心力衰竭导致的肾功能不全、急性肾衰、容量超负荷、高分解代谢状态、肝功能衰竭、多器官衰竭及脑水肿等，对于心脏术后没有发生肾损伤的患者也可应采用CRRT治疗，利于保护心肾功能[19-20]。

本研究结果显示，30例患者中，存活26例，痊愈23例，有效3例，死亡4例，治疗有效率为86.67%；且治疗后患者的 CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SpO2、LVEF、PaO2/FiO2明显优于治疗前，治疗后BUN、Cr、血HCO3-、血钾、尿量也优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究结果充分证明，心外科术后急性肾衰早期应用CRRT对于改善心肾功能效果良好，可使尿量逐渐增多，各项指标逐渐恢复正常，电解质恢复稳定，利于降低病死率，且治疗安全性高。肾功能恢复后远期基本不需要再次CRRT治疗。

综上所述，床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用效果显着，及时纠正了内环境紊乱，改善了心肾功能，值得临床推广应用。

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