林燕珍+关贞妹
【摘要】 目的：研究3C-反应蛋白（3CRP）联合降钙素原（PCT）在亚临床感染胎膜早破孕妇中的应用价值。方法：选取本院2015年10月-2016年11月收治的34例行剖宫产分娩的足月胎膜早破孕妇作为试验组，选取本院同期收治的34例行剖宫产分娩的正常足月孕妇作为对照组。采集两组空腹静脉血3 mL并检测，散射比浊法对两组3CRP水平进行检测，免疫色谱检测法对两组PCT水平进行检测，同时在胎盘娩出后，采集两组的胎膜组织做病理组织学检查。结果：试验组检出绒毛膜羊膜炎共计25例，发病率为73.53%，对照组检出绒毛膜羊膜炎共计9例，发病率为26.47%，试验组发病率明显高于对照组（P<0.05）；试验组血清3CRP水平为（4.58±1.73）mg/L、PCT水平为（59.79±18.80）pg/mL，均明显高于对照组的（3.16±1.05）mg/L、（38.64±16.12）pg/mL（P<0.05）；PCT在绒毛膜羊膜炎中诊断的灵感度为79.41%，特异度为70.59%，均分别高于3CRP的55.88%、44.12%（P<0.05）。结论：亚临床感染是胎膜早破的的一项重要影响因子，3CRP联合PCT检测在亚临床感染胎膜早破诊断中具有较高的准确性，可作为临床检测绒毛膜羊膜炎的重要指标。
【关键词】 胎膜早破； 绒毛膜羊膜炎； 3C-反应蛋白； 降钙素原； 诊断价值
Application of 3C-reactive Protein Combined with Procalcitonin in Pregnant Women with Subclinical Infection of Premature Rupture of Membranes/LIN Yan-zhen，GUAN Zhen-mei.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：086-089
【Abstract】 Objective：To study the clinical value of 3C-reactive protein（3CRP） combined with procalcitonin（PCT） in the treatment of subclinical infection of premature rupture of membranes.Method：From October 2015 to November 2016，34 cases of cesarean delivery term premature rupture of membranes in our hospital were selected as the experimental group，34 normal full-term pregnant women of cesarean delivery as the control group.Fasting venous blood 3 mL of two groups were collected and detected.3CRP levels of the two groups were detected by nephelometry，PCT levels of two groups were detected by using immunochromatographic assay.After delivery of the placenta，fetal tissue of two groups were collected for histopathological examination.Result：The experimental group detected 25 chorioamnionitis cases，incidence rate was 73.53%，the control group detected 9 chorioamnionitis cases，incidence rate was 26.47%，incidence rate of the experimental group was significantly higher than the control group（P<0.05）.Serum 3CRP of the experimental group was （4.58±1.73）mg/L，PCT was （59.79±18.80）pg/mL，were significantly higher than （3.16±1.05）mg/L and （38.64±16.12）pg/mL of the control group（P<0.05）.In the diagnosis of chorioamnionitis，inspiration degree of PCT was 79.41%，and specificity of PCT was 70.59%，were higher than 55.88% and 44.12% of 3CRP（P<0.05）.Conclusion：Subclinical infection is one of the important factors of premature rupture of membranes，3CRP combined with PCT detection has high accuracy in diagnosis of subclinical infection of premature rupture of membranes，can be used as an important index for clinical detection of chorioamnionitis.
【Key words】 Premature rupture of membranes； Chorioamnionitis； 3C-reactive protein； Procalcitonin； Diagnostic value
First-authors address：Yangdong District Peoples Hospital of Yangjiang，Yangjiang 529500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.024
胎膜早破主要是指临产前胎膜自然破裂，大部分孕妇在患病后，其阴道内的病原微生物将会继续上行感染，进一步诱发母婴感染，进而增加早产及难产的风险，若未及时采取有效措施处理，严重的甚至将对母婴的生命健康安全造成威胁[1]。胎膜早破孕妇继发胎膜感染的发病率为15%～60%[2]。现阶段，胎膜早破的发病机制尚难以明确，但随着医学领域的发展，越来越多的研究表明，引发胎膜早破的一个重要因素为亚临床感染，两者之间具有明显的关联性[3]。病原体经血行或者宫颈传播到胎膜，将致使孕妇的胎膜坚韧度出现明显下降、脆性出现增加的现象，加上感染部位因白细胞浸润水肿、血管渗出及病原微生物生成的大量蛋白水解酶等物质的影响，将导致胎膜弹性迅速减弱，进而增加胎膜破裂的几率及风险[4]。所以，针对胎膜早破高风险患者，需加强炎症检测，并采取手段进行纠正，以降低孕妇死亡的风险[5]。3C-反应蛋白（3 C-reactive protein，3CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）与全身炎症反应存在极为密切的关系，在组织损伤以及炎症期等病理状态下，两者的水平将出现明显上升的现象，进而可以刺激机体及时补充大量的吞噬细胞，以对凋亡、坏死、损伤的组织细胞及病原体等进行清除，因此，成为了组织损伤及急性炎症时的一项重要检测指标[6]。本院对2015年10月-2016年11月收治的34例行剖宫产分娩的足月胎膜早破孕妇进行3CRP与PCT联合检测，以探讨其对胎膜早破亚临床感染的诊断价值，效果理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取34例本院2015年
10月-2016年11月收治的行剖宫产分娩的足月胎膜早破孕妇作为试验组，选取34例同期于本院行剖宫产分娩的正常足月孕妇作为对照组。试验组孕妇年龄22～38岁，平均（27.14±4.98）岁。对照组孕妇年龄22～36岁，平均（27.50±4.97）岁。纳入标准：全部孕妇均无吸烟史，无习惯性流产、无营养不良，且术前均没有进入产程。排除标准：均排除宫颈发育不全、胎位异常、羊水过多、头盆不称以及多胎妊娠者；排除其他严重妊娠并发症及母体疾病等有明显诱因者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 方法 术前及术后24 h分别进行一次血液样本采集，3 mL/次，经离心处理后将其放入冰箱保存。（1）3CRP检测：检测工具为挪威耐科明公司生产的Nyco Card Reader Ⅱ多功能全定量金标检测仪，3CRP试剂盒由该公司提供，采用散射比浊法对两组孕妇的3CRP水平进行检测，于清晨采集3 mL空腹静脉血，经离心分离后备用。采用去离子水按倍比稀释高值校准液，将水作为零点，建立一组工作曲线；利用浓度-校准液吸光度工作曲线对校准液吸光度的差值进行计算，同时通过工作曲线将3CRP浓度计算出来。（2）PCT检测：检测仪器为Getein 1100荧光免疫定量分析仪，采用免疫色谱检测法严格按照仪器说明书进行检测。（3）病理学检验：于孕妇胎盘娩出10 min内，从破口处收集一份大小为2 cm×2 cm的胎膜组织，生理盐水充分冲洗之后，用浓度为10%聚甲醛进行固定，并送检。
1.3 观察指标与评定标准 胎膜早破：（1）对孕妇的阴道液进行涂片检查，可见羊齿植物叶状结晶为羊水；（2）对孕妇进行阴道内镜检查，可见孕妇阴道后穹隆处有少量羊水积聚，或有少量羊水从孕妇的宫颈口流出；（3）对孕妇阴道液的pH值进行测定，可发现其pH值超过6.5，试纸为蓝绿色，若满足上述任意一点即可确诊为胎膜早破。依据病理学检查结果对绒毛膜羊膜炎进行诊断：高倍镜视野下可见孕妇的胎膜组织病理切片中浸润的中性粒细胞数≥5个。3CRP的阳性阀值为3.33 mg/L，PCT的阳性阀值为50 pg/mL。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组3CRP、PCT水平对比 试验组3CRP、PCT水平均明显高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组病理学检查结果对比 试验组绒毛膜羊膜炎发病25例，发病率为73.53%，明显高于对照组的9例（26.47%），差异有统计学意义（ x2=15.0588，P=0.0001）。
2.3 3CRP、PCT诊断绒毛膜羊膜炎的特异度、敏感度比较 PCT在绒毛膜羊膜炎诊断的特异度、灵敏度均明显高于3CRP（P<0.05），见表2。
3 讨论
胎膜早破的病因目前尚无法明确，病情具有隐匿性的特征，往往呈亚临床状态，无典型的临床症状表现，因此较难进行早期诊断[7]。一旦胎膜早破，胎儿的各项生理屏障便被严重破坏，进而导致羊水抑菌能力快速下降，此时，病原体便侵入羊膜腔，感染胎盘、羊膜以及胎膜等，进一步发展为胎儿宫内感染，严重的甚至可导致胎儿宫内窘迫的现象发生，增加胎儿的死亡率[8]。此外，病原体感染胎膜后，胎膜会出现局部炎性反应的现象，进而导致胎膜脆性增加，弹性减弱，宫内压力迅速加大，引发宫内压力失衡的症状，进一步引发胎膜早破[9]。
现阶段临床中有较多方式能够用于判断孕妇是否有胎膜早破继发绒毛膜感染，但诊断结果却不十分理想[10]。其中羊水IL-6可对亚临床型绒毛膜羊膜炎进行监测，同时其敏感性以及特异性均较强，但收集羊水的过程需要采取羊膜腔穿刺的方式，将对患者产生侵入性的伤害，进而极易导致早产的现象发生，因此此种手段在早期宫内感染的诊断中存在一定的局限性[11]。妇女进入妊娠期后，其体内的血常规白细胞计数将出现升高的现象，其中升高最多的为中性粒细胞，此外白细胞对细胞感染无明显的敏感性以及特异性，加上极易受激素以及应激等的干扰，因此，妊娠期对其白细胞计数进行检测，无法有效反应是否有感染的症状发生[12]。据相关资料显示，胎膜早破的发生与淋球菌、解脲支原体、弓形虫、沙眼衣原体、生殖支原体、β-溶血性链球菌以及某些厌氧菌存在密切关系[13]。在不同的微生物感染的情况下，孕妇的白细胞计数可以出现降低、升高，甚至缺乏的现象[14]。同时，还存在多种因素能够对降钙素原（Procalcitonin，PCT）及3C-反应蛋白（3 C-reactive protein，3CRP）水平产生影响。
3CRP为肝细胞合成的一种急性期反应蛋白，可以与肺炎双球菌C多糖反应，同时作为人体主要的一种炎性递质，能够起到防御感染性疾病以及调节炎性反应的功效[15]。3CRP在健康人体内的水平相对较低，一旦机体遭受理化、外伤、肿瘤以及感染等刺激后，体内的3CRP水平将出现异常升高的现象[16]。所以，3CRP被临床广泛应用于评估炎症反应的严重程度，被临床普遍认为是判断及监测炎症的一项重要标志物。据相关研究资料显示，3CRP在血清中的水平与对心肌的损害成正相关，即3CRP水平越高，损害越重，进而能够诱发血浆中的BNP水平出现升高的现象，导致心功能恶化[17]。但临床对3CRP水平与炎症水平之间的关系却无统一结论，分析其中的原因主要与微炎症状态不是诱发3CRP升高的唯一途径有关。此外，3CRP还属于一种多生物学活性刺激因子，在急性期炎症反应过程中，能够激活炎性细胞及血管内皮细胞，同时还能够增加炎症反应程度及速度，进而导致产生一种以急性炎症反应为主的病理损害[18]。另有资料显示，动脉粥样硬化能够诱发斑块处的大量单核细胞因子对凝血过程产生激活作用，进而刺激3CRP产生的同时迅速释放到外周。此外，心肌坏死同样可引发3CRP反应，从而导致患者血液中3CRP水平快速升高[19]。所以，3CRP属于冠心病的一项独立危险因子。而PCT是一种分子质量为13 kD的糖蛋白，主要由116个氨基酸共同构成，被临床普遍认为是诊断及监测败血症、脓毒血症以及严重细菌感染等疾病的一项重要指标，PCT诊断特异性极强，同时，因PCT在早期心肌感染时便可快速升高，因此早期诊断价值非常理想，加上其只有在出现严重的全身系统性感染时才会有明显增加的现象，因此特异性极高[20]。通常情况下，PCT在健康人体血清中的水平非常低，几乎不能检测出来，一旦机体受到外界的侵犯或者被细菌感染时，其在血清中的水平便会出现明显升高的现象[21]。PCT水平越高，则感染程度越严重，因此被临床广泛应用于检测炎症反应严重程度的一项重要指标。据门小平[22]研究结果显示，人体内的炎症程度越严重，其血清中的PCT水平越高，同时，一旦炎症得以有效控制，PCT水平同样将会降至正常水平，所以，PCT被临床普遍认为是判断病情、疗效观察以及评估预后的一项可靠指标[23]。此外，PCT还属于降钙素的一种前体物质，当人体遭到寄生虫、真菌及细菌等严重感染，或合并有脓毒症以及多脏器功能衰竭时，血浆中的PCT水平将出现异常升高的现象，在感染性疾病程度不断增加的情况下，PCT的水平同样会随之明显升高[24-25]。本研究中，试验组3CRP及PCT水平均明显高于对照组，同时，孕妇全身炎症反应严重程度与机体3CRP及PCT升高水平成正相关。
本研究中，试验组检出绒毛膜羊膜炎共计25例，发病率为73.53%，对照组检出绒毛膜羊膜炎共计9例，发病率为26.47%，试验组的发病率明显高于对照组（P<0.05）。研究结果显示，感染为胎膜早破的一项重要危险因素。试验组的血清3CRP及PCT水平均分别明显高于对照组（P<0.05）。PCT在绒毛膜羊膜炎中诊断的灵感度为79.41%，特异度为70.59%，均分别高于3CRP的55.88%、44.12%（P<0.05）。PCT在亚临床感染胎膜早破中具有更高的诊断价值。
综上所述，感染是引起胎膜早破的一个主要危险因素，而胎膜早破后出现的并发症中，最严重的为感染。若能够对亚临床感染胎膜早破进行早期诊断，并及早采取针对性措施进行治疗，能够显着减少新生儿败血症的发生并降低围生儿并发症的风险。若对孕妇的3CRP或PCT水平进行单独检测，均存在一定的弊端，因此需将两者进行联合检测，对病情的早期诊断，病情疗效观察以及预后评估等均具有积极的作用，还可用于指导抗生素的合理应用，对避免抗生素的滥用，减少或避免耐药菌的产生等均有明显的预防价值。
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