史亚非+姜宜成+徐海+田晓沂
【摘要】 目的：探讨曲美他嗪联合麝香保心丸对冠心病患者心率变异性和心律失常的临床疗效。方法：选取2015年6月-2016年6月在本院接受治疗的冠心病患者120例，按照随机数字表法分为联合组和对照组，每组60例，对照组给予常规药物治疗，联合组在对照组的基础上给予曲美他嗪联合麝香保心丸治疗12周，随访结束后，分析两组治疗前后的心率变异性指标、心功能检测指标、心绞痛发作次数、持续时间以及心律失常发生率。结果：经过对比发现，联合组治疗前的心率变异性指标以及心功能检测指标、心绞痛发作次数、持续时间与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后的心率变异性指标、心功能检测指标、心绞痛发作次数、持续时间以及心律失常发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：曲美他嗪联合麝香保心丸治疗冠心病的疗效显着，可有效改善患者的心功能状况以及心率变异性，降低心律失常的发生率，值得临床推广应用。
【关键词】 曲美他嗪； 麝香保心丸； 冠心病； 心率变异性； 心律失常
Effect of Trimetazidine Combined with Shexiang Baoxin Pill on Heart Rate Variability and Arrhythmia of Coronary Heart Disease Patients/SHI Ya-fei，JIANG Yi-cheng，XU Hai，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：093-096
【Abstract】 Objective：To investigate clinical curative effect of trimetazidine combined with Shexiang Baoxin Pill on heart rate variability and arrhythmia of coronary heart disease patients.Method：A total of 120 coronary heart disease patients from June 2015 to June 2016 in our hospital were selected and divided into the combination group and the control group according to random number table method，60 cases in each group.The control group was given routine drug treatment，the combination group was given Trimetazidine combined with Shexiang Baoxin Pill for 12 weeks on the basis of the control group.After follow-up，heart rate variability indexes，cardiac function test indexes，frequency and duration of angina pectoris and arrhythmia incidence of two groups before and after treatment were analysed.Result：There were no statistical significance in heart rate variability indexes，cardiac function test indexes and frequency and duration of angina pectoris of two groups before treatment（P>0.05）.There were statistical significance in heart rate variability indexes，cardiac function test indexes，frequency and duration of angina pectoris and arrhythmia incidence of two groups after treatment（P<0.05）.Conclusion：Trimetazidine combined with Shexiang Baoxin Pill have significant curative effect in the treatment of coronary heart disease，can effectively improve patients cardiac function and heart rate variability and reduce the incidence of arrhythmia，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Trimetazidine； Shexiang Baoxin Pill； Coronary heart disease； Heart rate variability；Arrhythmia
First-authors address：Huaian First Peoples Hospital，Huaian 223300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.026
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病是一种常见病、多发病，随着改革开放和人们生活水平的不断提高，我国的冠心病患病率和死亡率呈明显的上升趋势，严重危害人类健康[1]。冠心病常见症状为发作性心绞痛，主要表现为胸骨中下段压榨性疼痛，可以向左肩及左臂内侧放射，心电图可表现为ST段压低，合并各种心律失常如房室传导阻滞或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等，甚至发生室性心动过速、心室颤动，导致患者死亡[2]。
心率变异性（heart rate variability，HRV）可以评价自主神经功能，反应交感神经与副交感神经间相互作用引起的心率变化。研究表明自主神经与心血管系统密切相关[3-4]。自主神经系统损伤改变自主神经张力，促进凝血和炎症，导致内皮功能紊乱，这些均可以导致心血管事件增加和加速冠心病的进展[5-6]。在急性心肌梗死患者中，心率变异性降低提示远期预后不良，尤其是高危和病情复杂的患者[7]。因此HRV在评价冠心病患者预后中有重要参考价值，应引起临床医师的重视。
对冠心病的药物治疗在常规的抗血小板、调脂、降低心肌耗氧及改善心肌重构的基础上，曲美他嗪以及麝香保心丸亦是常用的辅助治疗药物。曲美他嗪可以减少心肌细胞摄取游离脂肪酸，增加葡萄糖氧化，有效改善损伤心肌的能量代谢，是唯一证实具有抗心绞痛作用的代谢药物。大量研究表明麝香保心丸对缺血心肌有保护作用，改善左室重构，同时能改善自主神经对心脏的调节作用。麝香保心丸源自古方苏合香丸，药理研究表明麝香保心丸能增加心肌对缺氧的耐受性，降低心肌耗氧，增加冠状动脉血流量，非特异性对抗异丙肾上腺素对心肌的兴奋作用。为进一步明确曲美他嗪联合麝香保心丸对冠心病患者心率变异性和心律失常的临床疗效，本研究主要选取2015年6月-2016年6月在本院接受治疗的冠心病患者120例作为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年6月在本院接受治疗的冠心病患者120例作为研究对象，按照随机数字表法分为联合组和对照组，每组60例。其中联合组男33例，女27例；年龄42～70岁，平均（55.5±14.5）岁；病程1.3～10.2年，平均（5.75±4.45）年；心功能等级：Ⅱ级21例，
Ⅲ级22例，Ⅳ级17例；合并症：高血压33例，糖尿病27例。对照组男32例，女28例；年龄43～71岁，平均（56.5±14.5）岁；病程1.5～10.3年，平均（5.90±4.40）年；心功能等级：Ⅱ级19例，Ⅲ级20例，Ⅳ级21例；合并症：高血压29例，糖尿病31例。两组患者性别、年龄、病程范围、心功能等级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）所有患者均经冠状动脉CTA或冠状动脉造影确诊为冠心病；（2）所有患者均无严重的脑、肝、肾、肺功能障碍；（3）治疗方案在所有患者及家属知情并签署同意书的情况下进行；（4）所有患者服药依从性良好[8]。排除标准：（1）研究中死亡的病例；（2）失访病例；（3）Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者；（3）对研究涉及的药物过敏者[9]。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 方法 对照组给予常规治疗（拜阿司匹林、他汀类调脂药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、单硝酸异山梨酯）。联合组在对照组的基础上给予曲美他嗪联合麝香保心丸治疗12周，具体方法如下：患者于三餐时口服盐酸曲美他嗪（万爽力，施维雅天津制药有限公司），20 mg/次，3次/d。麝香保心丸（上海和黄药业有限公司生产），2丸/次，3次/d。
1.3 观察指标 对比分析两组患者治疗前后的心率变异性指标结果、心功能检测结果、心绞痛发作次数、持续时间以及心律失常发生率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后的心率变异性指标比较 联合组治疗前的心率变异性指标与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。联合组治疗后的心率变异性指标与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后的心功能检测指标比较 联合组治疗前的心功能检测指标与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。联合组治疗后的心功能检测指标与对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后心绞痛发作次数以及持续时间比较 联合组治疗前的心绞痛发作次数以及持续时间与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组治疗后的心绞痛发作次数以及持续时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组心律失常发生率比较 联合组3例（5.0%）发生心律失常发生率，低于对照组的10例（16.7%），两组比较差异有统计学意义（ x2=4.227，P<0.05）。
3 讨论
冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病，本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性[10]。中医学认为冠心病属于“胸痹”范畴，主要由患者气滞血瘀、气血亏损造成，所以对冠心病的治疗应该以芳香温通、活血化瘀为主[11]。冠心病的药物治疗一般以抗血小板、调脂、降低心肌耗氧、改善心肌重构为主，曲美他嗪和麝香保心丸也是广泛使用的抗心绞痛药物[12]。
曲美他嗪改善心肌供血不是通过降低心肌耗氧量或减少心肌对氧的需求来实现的。在心肌耗氧量不变的情况下其能增加心脏做功，说明在同样的氧耗下有更多的ATP产生以支持心脏做功，提示曲美他嗪可以优化心脏细胞代谢，是一种有效的抗心绞痛药物[13]。并且相对于硝酸酯类药物来说，曲美他嗪具有更好的耐受性，而且不具有血流动力学效应。另外研究表明曲美他嗪有心肌细胞保护作用，它的抗心肌缺血作用还与保护细胞膜结构及功能有关[14]。而麝香保心丸属于中药制剂，主要是由人参提取物以及人工麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香以及人工牛黄制成，具有芳香温通及益气强心作用，对冠状动脉的扩张以及心肌缺血都有一定的改善作用[15]。麝香保心丸源自古方苏合香丸，在反复临床验证的基础上改良发展而成，多年实践表明，麝香保心丸治疗冠心病，缓解心绞痛的临床效果显着，药效持久，安全性较高，能够促使血管新生，保护血管内皮，进而有效的保护患者的心肌。
HRV能无创评价自主神经功能引起的心率周期性变化，与冠心病关系密切。Meta分析表明SDN<70 ms的心肌梗塞患者三年内死亡率是SDNN>70 ms患者的四倍[16]。而急性冠脉综合征早期异常的HRV患者的全因死亡率和低SDANN密切相关。一项研究表明，在不稳定性心绞痛患者多变量分析显示SDNN系数与住院期间死亡率明显相关[17]。Coviello等[18]研究分析了HRV对ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）患者行急诊PCI的诊断预测价值，结果提示行急诊PCI的患者出院前HRV降低是MCE包括死亡和再次心肌梗塞的独立预测因子。因此，HRV指标降低能影响各种类型冠心病患者的预后，包括死亡率，应引起临床足够重视。
本次研究中，联合组患者治疗前的心率变异性指标结果以及心功能检测结果、心绞痛发作次数、持续时间与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后的心率变异性指标结果、心功能检测结果、心绞痛发作次数、持续时间以及心律失常发生率与对照组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。综上所述，曲美他嗪联合麝香保心丸治疗冠心病的疗效显着，可有效改善患者的心功能状况以及心率变异性，降低心律失常发生率，值得临床推广应用。
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