周雄儿+吴樟伍+钟喜艳
【摘要】 目的：探讨环形石膏折顶整复固定治疗第五掌骨拳击骨折的效果及对血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体（D-D）的影响。方法：将2015年9月-2017年6月因第五掌骨拳击骨折就诊的60例患者纳入研究并随机分组。对照组30例患者采用传统手法整复铝板固定治疗，治疗组30例则采用环形石膏折顶整复固定治疗，比较两组的临床疗效。结果：治疗后，治疗组hs-CRP、D-D水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组的并发症发生率低于对照组，一次性解剖复位率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组优良率为93.33%（28/30），高于对照组的70.00%（21/30），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：环形石膏折顶整复固定治疗第五掌骨拳击骨折效果显着，可促进骨折修复，安全可靠，值得推广。
【关键词】 环形石膏折顶整复固定； 第五掌骨拳击骨折； 高凝状态； 并发症
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ring-shaped plaster-fold fixation on fifth metacarpal fracture and its effect on serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） and D-dimer （D-D）.Method：Sixty patients from September 2015 to June 2017 were included in the study and randomized by fifth metacarpal fracture.In the control group，30 patients were treated with traditional method of aluminum plate fixation，30 patients in the treatment group were treated with annular plastering and fixed treatment，the clinical efficacy between the two groups were compared.Result：After treatment，the levels of hs-CRP and D-D in the treatment group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the incidence of complication in the treatment group was lower than that in the control group，and the reduction rate was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the excellent and good rate was 93.33% （28/30） in the treatment group，which was higher than 70.00%（21/30） in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of the fifth metacarpal bone fractures with annular plastering is very effective，which can promote fracture repair，safe and reliable，and is worth popularizing.
【Key words】 Ring gypsum fold complex fixed； Fifth metacarpal fracture； Hypercoagulable state； Complication
First-authors address：Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330008，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.001
掌骨骨折发生率约占全身骨折的10%，是四肢骨折中常见的骨折类型[1]。由于掌部功能和解剖结构复杂，导致掌骨骨折后手指功能的恢复常较其他部位骨折困难[2]。第五掌骨颈骨折多因拳击对手所致，故名“拳击骨折”，因掌骨颈短，整复外固定困难，临床绝大部分患者采取手术治疗，但存在创伤大的弊端[3-4]。本课题组选用2015年9月-2017年6月于本院就诊的第五掌骨颈骨折患者60例，将其随机分为治疗组和对照组，分别采取环形石膏折顶整复固定方法和传统的手法整复铝板固定方法进行治疗比较，目的是探索治疗第五掌骨拳击骨折更好的非手术治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对选取2015年9月-2017年6月因第五掌骨拳击骨折于本院就诊的60例患者。诊断标准：外伤后出现第五掌骨处活动障碍，肿胀疼痛，畸形，可触及骨擦音，且经CT、X线片检查确诊[5]。纳入标准：确诊第五掌骨拳击骨折，要求保守治疗且知情同意者。排除标准：（1）有严重心、肝、肾等方面疾病者；（2）病理性骨折者。采用随机数据表法将患者分为治疗组与对照组，各30例。治疗组男24例，女6例，年龄
24～64岁，平均（36.82±5.96）岁；病程3～41 h，
平均（11.52±3.87）h；骨折原因：握拳打架22例，自己击墙8例。对照组男25例，女5例，年龄22～65岁，平均（36.69±5.82）岁；病程2～43 h，平均（11.38±3.72）h；骨折原因：握拳打架21例，自己击墙9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医学伦理会审核通过。
1.2 治疗方法 （1）对照组：采用传统的手法整复铝板固定治疗，将第五掌指关节及近侧指间屈曲90°，利用指骨托住掌骨头以纠正好错位，然后将塑好型铝板置于第五掌骨掌侧固定。（2）治疗组：采用环形石膏折顶整复固定治疗，备北京津威康达高分子石膏绷带5号1卷，量好长度及宽度（外侧达第三掌骨，近端超腕关节，远端达第五指骨近节中部），铺完石膏并将石膏边缘修剪光整，将患者患手背朝上，术者站于患手桡侧，先将石膏环形包于小鱼际，外侧达第三掌骨，近端超腕关节，远端达第五指骨近节中部，术者一手第4、5指环抱患者第5指中远节并牵引骨折远端，第3、4指同术者另一手2、3、4、5指分别置于石膏外面骨折远近端上托，两拇指置于石膏外面骨折成角顶点迅速向桡侧及掌侧下压折顶，将石膏折顶成轻度背伸位，助手及时缠紧石膏，待石膏干燥定型后即可，固定6～8周。注意事项：①治疗组要求患者固定后即活动非固定的手指及关节以促进患手肿胀消退及减少肌腱粘连。②治疗组25 d左右检查骨折处，若生长出骨痂，压痛不明显可拆除治疗组石膏逐步轻轻练习第五掌指关节屈伸功能，切忌固定时间太长及用力被动练习第五掌指关节屈伸功能以防止关节僵直及骨折错位。③若石膏太松、太紧，患手发紫、发麻、冰冷及时调整石膏松紧以防骨折错位。整复后两组均摄患手正斜位片，此后第4、11、18、25、30天摄片复查，拆除固定2周检查患手功能。
1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组患者hs-CRP、D-D等指标改善情况，采集空腹静脉血，离心处理后ELISA法检测hs-CRP，芬兰Oiron公司提供试剂盒，D-D由全自动血凝仪测定；（2）比较两组患者压迫性溃疡、僵硬等并发症发生率及一次性解剖复位率情况；（3）比较两组患者拆除外固定2周后的临床疗效。疗效依据手指总的关节自主活动度（TAM）而定，TAM=近位指间关节+掌指关节+远位指间关节总屈曲度-总欠伸度。优：200°～260°；良：130°～200°；可：100°～130°；差：<100°[6]。
1.4 统计学处理 SPSS 20.0统计分析，本研究中各计量资料均符合正态分布，计量资料用（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的D-D、hs-CRP比较 治疗前，两组的D-D、hs-CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的D-D、hs-CRP均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗后治疗组的D-D、hs-CRP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组的并发症发生率及一次性解剖复位率比较 并发症方面，治疗组手指僵硬的发生率明显低于对照组（P<0.05）；治疗组压迫性溃疡、手指僵硬总发生率低于对照组（P<0.05）；治疗组一次性解剖复位率高达93.33%，高于对照组的60.00%（P<0.05），见表2。
2.3 两组临床疗效比较 治疗组的优良率为93.33%，高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（ 字2=5.455，P<0.05），见表3。
3 讨论
第五掌骨拳击骨折是掌骨颈骨折中最为常见的骨折，看似稳定，实际属于不稳定骨折，所以在治疗上不能按稳定骨折处理，其处理的目的主要是纠正断端成角，恢复掌骨的正常力线，从而恢复其正常的外形和功能，因此手术治疗成为目前主要治疗方式[7-9]。手术治疗目前主要包括：小钢板固定、顺行髓内钉固定、逆行髓内针固定及克氏针固定等。但是由于第五掌骨颈骨折，骨折远端较短且临近关节囊，没有足够的长度来放置内固定材料，固定的稳定性及可靠性明显下降，部分患者术后出现内固定失效，导致骨折错位，术中或多或少损伤关节周围组织，导致术后组织粘连、关节僵硬，部分固定方式术后需石膏固定以加强稳定，进一步导致了关节僵硬[10-12]。
本课题传统的闭合复位外固定治疗方式以对照组为代表，需将掌指关节屈曲90°，在掌侧放置铝条，将掌指及近侧指间关节屈曲90°固定，长期的固定易导致关节僵硬，个别患者永久僵直，由于铝条较小，固定不均，部分患者固定后固定部位不适，少部分患者或多或少会出现压迫性溃疡，少部分患者甚至出现固定铝条滑动，导致骨折错位[13-15]。治疗组采用环形石膏折顶整复固定治疗第五掌骨颈骨折有一定的优点：（1）适应骨折错位形成机制反方向整复，使骨折整复起来轻巧方便有效；（2）石膏远端只到第五指骨近节中部，外侧达第三掌骨，近端超腕关节，折顶固定，既适应了骨折形成的反向机制，又运用了临指固定的原理，固定的长度短、足够且有效，固定后掌指关节囊不会极度紧张，从而尽可能让更多的关节活动，使第五掌指关节可以微动，但又不至于动的太过，做到动静结合，从减少关节粘连及不适；（3）由于石膏固定后会出现轻微松动，石膏折顶固定于轻度背伸位，适时缠紧石膏，这样可以防止石膏松动后再次出现成角错位；（4）第五掌骨颈处血运丰富，加之患者多为青壮年，所以骨折愈合快，一般固定25 d左右即拆石膏，固定时间短，拆完石膏后逐步主动锻炼握拳锻炼，切忌撑手及撞击以防骨折错位[16-17]。
治疗组并发症发生率低于对照组，一次性解剖复位率高于对照组（P<0.05）；临床疗效方面，治疗组优良率为93.33%，明显高于对照组的70.00%（P<0.05），提示环形石膏折顶整复固定治疗效果显着。骨折属于剧烈创伤，可损伤周围神经、软组织、血管等，诱发机体防御性炎症反应。随着骨折逐渐愈合炎症反应可慢慢降低，但数值仍明显高于健康人群。hs-CRP对于炎症反应有较高的敏感性，骨折恢复期时也可明显升高[18-19]。检测血液流变学指标并及时调整对于促进骨折愈合有积极意义，其中D-二聚体是交联血小板激活及纤维蛋白降解的特征性物质，机体内继发性纤溶活性提高时可明显升高[20]。结果显示，治疗后治疗组的D-D、hs-CRP均低于对照组（P<0.05）。
本次研究体会：整复前应尽早确定好骨折端位置，以便使折顶时准确定位，固定的石膏边缘需修剪光整，以免压迫刺激皮肤引起不适或溃疡，固定时在石膏上抹温水，使石膏干燥迅速，石膏干燥后即可加强手指功能锻炼，既可以减少粘连，又可以促进骨折愈合，同时固定时间不宜过长，以防止关节太过僵硬，从而使关节康复时间短，功能恢复快。
总之，环形石膏折顶整复固定治疗第五掌骨拳击骨折效果显着，可促进骨折修复，安全可靠，值得推广。
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（收稿日期：2017-10-23） （本文编辑：张爽）
