王又发 曾荣 向忠祥
【摘要】 目的：分析研讨腹部闭合性损伤的诊断要点及处理原则。方法：随机抽取本院2013年4月-2017年3月期间收治的腹部闭合性损伤患者47例作为研究对象，回顾性分析其病历资料，总结其诊断要点、处理原则，以及剖腹探查指征、手术处理原则。结果：接受诊断和手术修补、切除后，46例患者得到治愈，治愈率为97.87%，1例因严重多发伤死亡。术后8例发生并发症，其中4例切口感染，2例肾功能衰竭，2例粘连性肠梗阻。结论：早期及时有效的诊断，并明确掌握手术指征，给予手术处理，以及围术期相应干预属于治愈闭合性腹部损伤的关键环节。
【关键词】 处理； 诊断； 腹部闭合性损伤
临床腹部创伤发病率比颅脑伤和四肢骨折发病率低，但因人体腹腔中脏器较多，接受急诊手术探查的可能性较大，患者常常为多脏器损伤。临床在诊断疾病和判定疾病程度上需提高谨慎性[1]。此外，腹部闭合性损伤（blunt abdominal trauma，BAT）为临床较为常见的一种急腹症[2-3]，特征为死亡率高、病情发展速度快、病因复杂。早期诊断腹部闭合性损伤疾病，并给予正确处理措施，属于提升疾病治愈率、降低死亡率的关键。因此，本研究纳入47例患者进行分析。现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取本院2013年4月-2017年3月期间收治的腹部闭合性损伤患者47例作为研究对象，其中男39例，女8例；年龄7～66岁，平均（32.3±1.3）岁；致伤原因：交通事故28例，坠落伤12例，斗殴伤7例；合并伤：四肢骨折10例，胸部伤2例，骨盆骨折3例，腹外伤12例，颅脑伤5例；受伤至入院时间为0.6 h～8 d，平均（1.3±0.5）d。纳入标准：（1）各条件均满足此次研究方案；（2）患者及其家属均知晓本次诊治方案，并签署知情同意书。排除标准：（1）精神、智力障碍；（2）无自主阅读和理解能力；（3）肝、肾、心、脑等器官存在严重疾病；（4）哺乳、妊娠期；中途脱落研究。本研究已经医院伦理会批准后实施。
1.2 方法 回顾性分析所有患者的病历资料，记录其检查方式、处理方法等。
1.2.1 临床表现 失血性休克32例，腹痛5例，腹部压痛12例，呼吸困难5例，血尿5例，昏迷7例。
1.2.2 辅助检查 39例腹腔穿刺，阳性率为87.18%（34/39）。血常规：32例血球压积、Hb、RBC均降低，中性粒细胞和白细胞均增高；呕吐、恶心2例，腹胀3例；肉眼血尿5例。按照病情接受CT和B超检查共42例，阳性率为97.62%（41/42），X线片检查共5例，肠腔外气体及膈下游离气体共4例。
1.2.3 治疗方法 首诊时，均建立静脉通道，若休克则补充血容量，吸氧，给予腹腔穿刺，若穿刺结果为阳性，病情紧急者及时接受手术剖腹探查腹部状况。若体征稳定，及时给予相应检查，建立绿色通道，完成各项检查，进而确定是否需接受剖腹探查。患者均接受抗感染等治疗。
1.2.4 注意事项 （1）给予手术治疗时，需综合考虑患者各种状况，尽量选择对人体循环和呼吸影响较小的麻醉方式，如气管插管全麻，对心肺复苏存在有利作用；（2）在其上腹部正中部位做常规切口探查状况，做切口时，需确保进腹速度快速、出血量和创伤性小，操作时可根据状况适当延长；
（3）第一要务为快速止血，可用填塞或压迫动脉的方式进行止血；（4）置入有效引流，按照患者腹腔污染和脏器受伤程度确定置入引流位置和引流数量，对清除炎性渗出液和腹腔残留液存在有利作用，此为预防腹腔脓肿和控制腹膜炎的重要方式；
（5）损伤控制性手术的原则为：以最简单或暂时的方式，不进一步加重损伤的状况下，控制腹部创伤所造成的污染和出血症状。
1.3 观察指标 研究过程中，相关工作人员需认真记录研究所得各数据，并分析总结其诊断要点、处理原则，以及剖腹探查指征、手术处理原则。
2 结果
47例腹部闭合性损伤患者中，22例脾破裂（18例手术切除、4例手术修补），8例肝破裂（1例手术部分切除、7例手术修补），5例胃损伤（5例手术修补），5例回空肠损伤（2例手术部分切除、3例手术修补），4例十二指肠损伤（4例手术修补），1例肾损伤（手术修补），1例结肠损伤（手术修补），1例胰腺损伤（手术修补）。接受诊断和手术修补、切除后，46例患者得到治愈，治愈率为97.87%（46/47），1例因严重多发伤死亡。术后8例发生并发症，其中4例切口感染，2肾功能衰竭，2例粘连性肠梗阻。
3 讨论
临床外科中较为常见的一种急腹症疾病则为腹部闭合性损伤，此疾病发病率较高，在损伤性疾病中占比达13%左右，病死率达8%左右[4-5]。此疾病具有复杂性，临床症状无典型性，因此具备病情发展速度快和诊治难度大的特征。临床常见的一种创伤性疾病则为腹部严重创伤，疾病危害性和发病率仅次于脑部创伤[6-7]。腹部闭合性损伤患者可能会因大出血而丧失生命，空腔脏器可能会因引发脓毒血症和腹腔感染而威胁到生命安全。所以，早期给予有效诊治对腹部闭合性损伤患者疾病预后和康复意义重大。
3.1 疾病病因 腹部闭合性损伤患者往往因棍棒、拳打脚踢、挤压、冲击、碰撞、坠落等因素所致[8-9]，也可将其称腹部钝性伤。笔者总结多年临床经验认为，交通伤属于引发腹部闭合性损伤的首要因素，多在年龄<40岁的青壮年人群中发病，较为常见的类型为腹壁创伤，最易受伤的脏器则为脾脏。
3.2 临床表现 因患者病情程度、受伤机制、受伤原因等有所差异，临床症状多样，各位置损伤的临床表现也有所差异[10-11]。病情轻者早期则无典型性症状，病情严重者可能会发生休克。仅单一的腹壁损伤症状为病灶位置压痛、肿胀、疼痛，偶尔会合并皮下皮斑，严重者合并腹壁血肿。临床可将腹腔脏器损伤分为空腔脏器损伤和实质脏器损伤两种。
3.3 影响早期正确判定的因素 早期准确有效地判定腹部闭合性损伤是否存在腹腔内脏损伤，以及其损伤程度，并给予有效的治疗措施，对成功救治疾病有关键性作用[12-13]。而分析对腹部闭合性损伤造成影响的因素为：（1）医生不完全了解患者损伤史，未进行细微观察，对临床仪器检查有一定依赖性，缺乏对伤情状况的分析；（2）疾病早期阶段，其伤情不突出，空腔脏器破口被肠管和肠系膜包绕，症状不突出，肝脾包膜破裂，完整包膜之下积聚血液，腹部穿刺结果为阴性；（3）腹外损伤症状对腹部体征和症状有一定掩盖，所以，医生在诊治时需仔细了解细微体检和受伤史、各检查等。若患者存在以下状况则均需考虑是否存在腹内脏器损伤：（1）早期阶段发生休克；（2）腹部存在固定的肌紧张和压痛；（3）存在持续性腹痛，合并呕吐、恶心等症状；（4）严重性血尿或消化道出血；（5）膈下存在游离性气体；（6）腹部发生移动性浊音；（7）腹腔穿刺存在食物残渣或不凝血。
3.4 诊断进展 腹腔穿刺属于临床诊治腹部闭合性损伤的首选方式之一[3，14-15]，具有安全、经济、快速、简便等优势。首次穿刺结果为阴性者，但仍然怀疑其存在腹部脏器损伤者，需根据其状况确定是否需接受多次穿刺，穿刺需在不同部位和不同时间进行[4]。本研究中47例患者共39例腹腔穿刺，阳性率87.18%（34/39），其中4例患者接受反复穿刺后才确诊为阳性。B超检查肝脾肾实质性脏器损伤和腹腔积液患者，其定性诊断和定位价值较高，诊断腹腔损伤而发生的腹腔积液敏感性为100%[16-17]。MRI和CT检查可为腹膜后血肿和实质性脏器损伤治疗提供一定可靠依据，但从综合价值上进行分析，B超检查和腹腔穿刺仍然更具优势[3，18]。给予X线片检查，对诊断肠腔外气体和膈下游离气体有决定性作用，但胃肠破裂患者中大约有30%的患者无膈下游离气体。近几年来，因腹腔镜技术快速发展，已逐步发展为临床外科中极具前途和价值的诊治新技术，腹腔镜协助下，不仅可直接观察到损伤程度和病灶位置，且可直接实施止血缝合、修补等操作。此方式创伤性小，可在诊断时，并给予相应处理，让部分患者免受二次创伤。腹腔镜在诊断腹部损伤类疾病上有独特性优势，视野清晰广阔、术后恢复速度快、创伤性小，可为此后治疗措施提供客观性依据。把开腹处理的快速直接与腹腔镜检查的准确全面性融为一体[18-19]，保证诊治最佳、省时、安全、规范、有效。但无论采取哪种方式进行诊断，操作者均须把握以下几项原则：（1）避免禁忌证；（2）把握疾病适应证；（3）若需中转为其他方式，在做出决定时需果断、准确；（4）实质性脏器尽量做到止血确切；（5）若腹部闭合性损伤类型为空腔脏器型，需重点关注是否漏诊等。
3.5 处理原则 腹部闭合性损伤者急诊时，外科医护人员需及时测定其体征，如神志、呼吸、脉搏、血压等，并开放静脉通道，置入胃管、导尿管，针对休克、呼吸困难者，需及时给予气管插管，以及吸氧、呼吸机等，扩充血容量。笔者认为若腹外损伤者发生大出血，及时止血，做到抢救、诊断同时进行。后续根据患者是否需接受紧急手术治疗确定处理措施，满足以下条件之一者则需接受剖腹探查：（1）复苏中血红蛋白、血压降低；（2）存在腹膜刺激征；（3）腹腔穿刺结果为阳性；（4）CT、B超检查显示为腹腔积血；（5）膈下存在游离性气体；（6）观察其体征症状出现加重或无好转[20-21]。临床在治疗腹部闭合性损伤症状时，若得到确诊其内脏破裂，需及时给予开腹治疗，手术需规范进行，并遵循“首保生命，再保器官”的原则[6，22]。术中探查也需全面、有步骤地进行，快速确定出血位置，及时止血，并阻止胃肠道物外溢，按照脏器损伤状况给予切除或修补。术后需预防其病情恶化，尽量降低疾病死亡率，重视体征监护和器官功能，并确保营养支持足够，给予抗感染处理。
此外，在治疗腹部闭合性损伤疾病时，其中一个重要课题则为抗感染。给予常规有效操作之外，需积极用相应检查方式探查病灶，彻底清除病灶，并充分引流。应用抗生素时需加强细菌学检查，尽量使用敏感性较强的药物。若无细菌学药敏指导，可凭借自身丰富的经验确定广谱抗生素，并监测血象和体温。但勿盲目长时间滥用抗生素，避免发生多重感染。后期营养支持也属于治疗重点之一，机体出现严重感染和创伤时，会增加胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素分泌量，呈胰岛素抵抗状态，降低葡萄糖利用率。机体受到创伤后，处于负氮平衡和高分解代谢状态，营养需求量增大。所以，术后出现营养不良的可能性较大，康复速度慢。现临床已明确，严重创伤后，单一性给予营养支持无法满足其机体代谢所需，因此则产生了“代谢支持”的理论，指在合理供给营养底物和热量基础上，给予合成代谢促进剂、分解代谢抑制剂等药物干预，如生长激素、阿司匹林、酚妥拉明等，保持正氮稳定。笔者建议，若条件成熟，早期及时恢复肠内营养支持，确保治疗效果。
综上所述，早期及时有效的诊断，并明确掌握手术指征，给予手术处理，以及围术期相应干预属于治愈闭合性腹部损伤的关键环节。
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（收稿日期：2018-03-09） （本文编辑：李莹莹）
