叶串连
【摘要】 目的：探讨甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制的护理。方法：随机选取2016年3月-2018年6月本院收治的甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制患者40例作为研究对象，依据不同的护理方法将其分为常规组和综合组，每组20例。常规组接受常规护理，综合组接受综合护理，比较分析两组的临床疗效、不良反应发生及死亡情况。结果：综合组总有效率为95.0%（19/20）明显高于常规组的70.0%（14/20），两组比较差异有统计学意义（字2=14.45，P<0.05）。综合组不良反应发生率、死亡率分别为5.0%（1/20）和0均明显低于常规组的30.0%（6/20）及20.0%（4/20），两组比较差异均有统计学意义（字2=14.45、4.44，P<0.05）。结论：甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制的综合护理较常规护理更能有效提升患者护理的总有效率，降低患者不良反应发生率和死亡率。
【关键词】 甲氨蝶呤； 类风湿性关节炎； 骨髓抑制； 护理
【Abstract】 Objective：To explore the nursing of Methotrexate in the treatment of bone marrow suppression caused by rheumatoid arthritis.Method：A total of 40 patients with bone marrow suppression caused by rheumatoid arthritis treated with Methotrexate admitted in our hospital from March 2016 to June 2018 were randomly selected as the study objects.According to different nursing methods，they were divided into conventional group and comprehensive group，20 cases in each group.The conventional group was received routine nursing，the comprehensive group was received comprehensive nursing.The clinical efficacy，adverse reactions and death between the two groups were compared and analyzed.Result：The total effective rate of the comprehensive group was 95.0% （19/20），which was higher than 70.0% （14/20） of the conventional group，the difference was statistically significant （字2=14.45，P<0.05）.The incidence of adverse reactions and mortality in the comprehensive group were 5.0% （1/20） and 0 respectively，which were significantly lower than 30.0% （6/20） and 20.0% （4/20） in the conventional group，the differences were statistically significant （字2=14.45，4.44；P<0.05）.Conclusion：Comprehensive nursing of Methotrexate in the treatment of bone marrow suppression caused by rheumatoid arthritis can effectively improve the total effective rate，reduce the incidence of adverse reactions and mortality of patients.
【Key words】 Methotrexate； Rheumatoid arthritis； Bone marrow suppression； Nursing
First-authors address：Pingxiang Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.016
甲氨蝶呤属于一种慢作用抗风湿药，近年来，在类风湿性关节炎的治疗中，其已经成为临床的首选药物，主要不良反应为血液系统受累，贫血、粒细胞减少等，也是其主要临床表现，一些情况下还会有重度骨髓抑制发生，严重的情况下还会造成患者死亡[1]。本研究比较了甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制的常规护理与综合护理的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2016年3月-2018年
6月本院收治的甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制患者40例作为研究对象，纳入标准：均符合类风湿性关节炎的诊断标准[2]；均经临床症状及实验室检查确诊为类风湿性关节炎；均有一定程度的关节功能改变。排除标准：甲氨蝶呤禁忌证；未发生骨髓抑制。依据不同的护理方法将其分为常规组和综合组，每组20例。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 常规组患者接受常规护理，在接受治疗发生骨髓抑制后遵医嘱让患者服用科学合理药物，并对其进行个体化的护理，从而对骨髓抑制进行有效控制。综合组患者接受综合护理，骨髓抑制的护理具体操作如下。
1.2.1 消化道症状护理 如果患者轻度恶心、呕吐，则给予其肌内注射10 mg盐酸甲氧氯普胺（胃复安）（生产厂家：上海华氏制药有限公司天平制药厂，国药准字：H31021439），而如果患者具有严重的呕吐，则给予其静脉推注8 mg盐酸昂丹司琼注射液（枢丹）（生产厂家：吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字：H20059317）。如果患者偶有腹痛腹泻，则给予其对症支持治疗，而如果患者具有严重腹泻，则让其服用1袋蒙脱石散（思密达），3次/d，同时督促患者禁食，并给予其静脉补液。
1.2.2 消化道出血护理 如果患者有严重出血，则督促其绝对卧床休息，对其生命体征进行监测，对其出血量进行观察，为其保暖，帮助其取平卧位，将下肢抬高，严格避免头低位。建立静脉通路，给予患者胃管内注入或嘱咐患者交替口服8 mg去甲肾上腺素+100 mL入冰盐水（8%去甲肾上腺素）、500 U凝血酶，20 mL/次，4～6次/d，直到患者停止出血后将剂量减少，待患者病情稳定后停药。而如果患者少量出血，则督促其进食无刺激性、清淡冷流质食物，坚持少食多餐原则。如果患者便血，则对其便血量、颜色、次数进行严密观察，督促患者用温水对肛周进行清洗，有效保持肛周清洁。如果患者肛周皮肤发红，则让其涂抹红霉素软膏。
1.2.3 预防出血 对患者进行专人护理，对其跌碰现象进行有效预防。对患者出血倾向进行认真观察，如呕吐物、皮肤黏膜等，充分重视有针眼患者，拔针后进行至少10 min的按压。对患者神志、精神状态进行认真观察，对患者视力模糊、喷射性呕吐等颅内出血征兆的发生进行有效预防。督促患者保持大便通畅，严格避免用力大便、咳嗽等现象。如果患者脸色苍白、脉搏轻快、突然腹痛等，则第一时间向临床医师汇报，对其内出血情况进行认真检查。
1.2.4 预防感染 保护性隔离白细胞降低患者，减少患者家属对其探视次数，定期紫外线消毒病房，2次/d，如果患者的白细胞在3.0×109/L以下，则给予其皮下注射150 ?g粒细胞集落刺激因子，直到患者具有正常的白细胞。定期对患者血常规进行复查，1次/d，遵医嘱给予患者静脉滴注抗生素；督促患者使用经微波消毒后的食物。
1.2.5 肝功能损害护理 如果患者肝功能损害，则第一时间停药，并对其肝功能进行严密监测，对其黄疸发生情况进行认真观察，严格避免应用肝毒性药物。遵医嘱给予患者静脉滴注150 mg甘草酸二铵（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字：H10940191）+250 mL 5%葡萄糖注射液或让其口服140 mg水飞蓟素片（利加隆）（生产厂家：德国马博士大药厂，注册证号：H20160336），3次/d，给予其保肝治疗。
1.2.6 皮疹、脱发护理 对患者的皮疹形状、部位等进行严密观察，督促患者对指甲进行修剪，严格避免其挠抓皮肤，有效保持清洁的皮肤，用炉甘石洗剂涂抹大片红斑伴瘙痒、疼痛处，每天几次，严格避免使用碱性肥皂清洗。如果患者外出，则督促患者戴遮阳帽或打伞，对色素沉着的现象进行有效预防。如果患者脱发，则定期对其头皮进行按摩，每天几次，梳头过程中充分利用具有较大间隙的木质梳子。
1.2.7 出院指导 督促患者一方面充分休息，另一方面进行治疗性锻炼。对患者进行指导，使其在服药过程中严格遵医嘱，严格避免随意停药或减量。一旦有胃肠道不适、肝肾损害等发生，则及时就诊。督促患者定期复查，对血象、肝肾功能进行严密监测，将副作用及早寻找出来并给予其有针对性处理。日常生活中严格避免潮湿阴冷。
1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组的临床疗效、不良反应发生情况，包括消化道出血、感染性休克、多脏器功能衰竭，以及死亡情况。疗效判定标准：若护理后3～5 d患者的白细胞总数提升到4.0×109/L及以上，同时维持至少2周，则判定为显效；如果护理后6～7 d患者的白细胞总数提升到4.0×109/L及以上，同时维持至少2周，则为有效；如果护理后1周患者的白细胞总数仍然没有提升，则为无效[3]。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、病程、关节功能障碍分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组临床疗效比较 综合组总有效率为95.0%（19/20）明显高于常规组的70.0%（14/20），差异有统计学意义（字2=14.45，P<0.05），见表2。
2.3 两组不良反应发生及死亡情况比较 综合组不良反应发生率、死亡率分别为5.0%（1/20）和0均明显低于常规组的30.0%（6/20）及20.0%（4/20），差异均有统计学意义（字2=14.45、4.44，P<0.05），见表3。
3 讨论
对甲氨蝶呤进行单独应用可能会促进严重不良反应的发生，即便小剂量也会促进胃肠道反应、皮疹等的发生，严重的情况下还会促进严重骨髓抑制的发生，如果患者为老年人、肾功能不全，则应该给予甲氨蝶呤引发的骨髓抑制更为充分的重视[4-6]。在类风湿性关节炎的治疗中，甲氨蝶呤联合羟氯喹能够在极大程度上减轻患者副作用，但是仍然需要临床护理人员对患者病情进行严密观察，对患者进行精心护理，及时发现不良反应，最大限度地降低其损伤，获取最佳的治疗效果[7-10]。
在治疗期间必须给予患者综合护理，使各项护理措施得到切实有效的落实，对医嘱进行准确执行，在用药前后对患者进行认真的健康宣教，建立良好的护患关系，使患者对治疗进行积极配合，严密观察患者用药后不良反应，从而减少患者不良反应的发生及提升生存质量[11-14]。相关医学研究表明，在甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制的护理中，药物治疗配合综合护理能够切实有效地保证治疗效果[15-20]。本研究结果表明，综合组患者护理的总有效率为95.0%（19/20）明显高于常规组的70.0%（14/20），差异有统计学意义（字2=14.45，P<0.05）；综合组患者的不良反应发生率、死亡率分别为5.0%（1/20）和0均明显低于常规组的30.0%（6/20）及20.0%（4/20），差异均有统计学意义（字2=14.45、4.44，P<0.05），和上述相关医学研究结果一致。
综上所述，甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎导致骨髓抑制的综合护理较常规护理更能有效提升患者护理的总有效率，降低患者不良反应发生率、死亡率，值得在临床推广应用。
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（收稿日期：2018-07-17） （本文编辑：李莹莹）
