小肠CT造影对克罗恩病肠道并发症的诊断价值*

杨春静 张吉林 王贤

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种慢性复发性肉芽肿性炎症性疾病，可累及消化道的任何部位，也被称为局限性肠炎，节段性肉芽肿性炎。近年来，克罗恩病在亚洲及我国的发病率呈逐渐上升趋势[1-2]。克罗恩病的病程越长，发生并发症的风险越高，其中部分患者需要接受手术治疗。因此，对于该类患者不仅要观察肠道的病变，还要尽快发现肠系膜及腹腔的病变。CT小肠造影（CT enterography，CTE）是诊断克罗恩病、评价治疗效果的有效工具。它不仅可以检测肠壁异常，还可以更好地发现穿透性病变，评估肠管病变引起的并发症，为临床治疗方案的选择提供有效的指导。本文所述的肠管并发症指由肠道炎症引起的肠梗阻及受累肠系膜区、腹腔发生的病变，如瘘管、腹腔脓肿等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年12月-2018年6月在九江市第一人民医院行小肠CT成像检查的克罗恩病患者23例，均符合WHO关于克罗恩病的诊断标准及2012、2014年中华医学会消化病学分会制订的炎症性肠病诊断共识意见[3-4]。所纳入的克罗恩病患者均有完整的临床资料、小肠CT成像、肠镜检查（包括胶囊内镜、双气囊小肠镜或结肠镜检查资料）及肠镜组织病理学结果，3例患者有手术资料，肠镜检查与CTE检查时间间隔不超过2周。其中男17例，女6例；年龄15～66岁，平均（34.1±12.6）岁；病程1个月～30年。主要临床表现为腹痛15例，腹泻11例，腹胀8例，便血7例，发热5例，贫血7例，食欲减退13例，消瘦9例，可触及腹部包块者6例，体检发现肛瘘及肛周脓肿者5例。

1.2 方法

1.2.1 检查前的准备 患者于检查前晚进少渣半流质饮食，检查当天早晨空腹，禁食时间6 h以上，肠腔内对比剂采用5%甘露醇溶液（将20%甘露醇溶液用温开水稀释，配制总量为1 500～2 000 mL），检查前45～60 min口服，每次间隔15分钟口服约300～400 mL，分3次等量服用，无禁忌证的患者于扫描前10 min静脉注射丁溴酸山莨菪碱10 mg以抑制肠道蠕动，扫描前再口服300 mL以充盈胃和空肠上段。怀疑肠梗阻患者视症状轻重适量服用对比剂。对患者进行检查前的呼吸训练，每次扫描时吸气深度须保持一致。

1.2.2 扫描条件及方法 设备：GE LightSpeed 64排螺旋CT扫描仪；扫描范围：从膈顶至盆底，进行平扫、动脉期、静脉期三个期相的扫描；扫描方法：首先进行全腹部平扫，要求在一次屏气内完成，之后进行增强扫描，包括动脉期、门静脉期。造影剂为非离子型对比剂——碘海醇注射液（350 mgI/mL），总注射量为1.5 mL/kg，注射速度为3.5 mL/s，采用双筒高压注射器进行注射。动脉期采用智能追踪监测腹主动脉，监测平面位于肠系膜上动脉水平，达阈值后启动扫描，动脉期扫描结束35 s后行静脉期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流采用智能毫安，范围为50～400 mA，准直器宽度64×0.625 mm，螺距1.375∶1。

1.3 图像后处理 所有图像上传至ADW4.6工作站，由两位放射科医师分别对所获得图像进行阅片及分析，记录病变征象并作出诊断。将轴位图像与最大密度投影（MIP）技术联合起来对肠道充盈状态进行评价，采用多平面重组（MPR））和最大密度投影（MIP）技术，必要时应用容积再现（VR）进行图像重组，对病变的范围进行观察，并对病变肠管进行定位，观察有无并发症及其周围受累情况。

1.4 观察指标 （1）克罗恩病及其并发症的影像学表现；①肠道病变累及的部位和范围；②有无肠腔狭窄及近端肠管扩张；③肠管间有无粘连及肠内、外瘘管形成；④肠周有无气体或渗液；⑤有无腹腔脓肿形成；⑥肠系膜血管有无异常。（2）CTE检查诊断克罗恩病并发症的准确性。

2 结果

23例克罗恩病患者中共38段小肠受累，正确诊断29段，敏感性76%。23例患者中发生不同程度肠梗阻8例，肠穿孔并蜂窝织炎1例，肠内瘘3例，外瘘2例，腹腔脓肿3例，肠系膜血管异常1例。克罗恩病并发症的主要CT征象：肠壁增厚及肠腔狭窄（8/23），瘘管（5/23）、肠周环形强化病灶（3/23）、肠外气体（1/23）、肠系膜斑片状高密度影（1/23）、肠系膜血管异常（1/23）等。以患者内镜检查、术中探查结果及治疗后随访、复查为标准，CTE检查诊断克罗恩病肠道并发症的敏感性及特异性分别为83%和94%。

克罗恩病肠道并发症的影像学表现，（1）肠穿孔和蜂窝织炎：1例患者出现肠穿孔，同时合并肠系膜蜂窝织炎。CTE显示肠旁系膜区出现游离气体影，周围组织斑片状高密度影，密度不均匀，增强扫描不均匀强化。见图1。（2）肠内瘘：23例患者中3例出现肠内瘘，其中1例合并腹腔脓肿。CTE增强检查示多段肠壁肠管互相粘连、纠集，呈花瓣状及“星征”[5]；肠壁增厚、明显强化，肠腔相互沟通。见图2。（3）腹腔脓肿：3例患者并发腹腔脓肿，其中1例同时合并肠内瘘。CTE检查示腹部类圆形或椭圆形的包块，可见边缘环形强化，内部为液性密度，无强化。见图2。（4）肠外瘘：1例出现肠与盆壁及臀部软组织间的多发瘘道，此例同时合并肠内瘘。CTE检查示病变肠壁增厚，可见条状强化影与骶前软组织及臀部皮肤连接，局部呈管状影，并见多发小脓肿形成。见图3。（5）肠系膜血运障碍：1例患者出现肠系膜小静脉增多，走行迂曲，回肠静脉、回结肠静脉等肠系膜上静脉属支闭塞；肠缘系膜侧见“梳齿征”，表明病变处于活动期；回肠末段肠系膜见包块影，呈不均匀明显强化。见图4。（6）肠梗阻：8例不同程度肠梗阻患者CTE检查示肠壁增厚及肠腔狭窄，近端肠管扩张。增厚肠壁可呈黏膜层、黏膜层及肌层或肠壁全层的强化方式，并出现“环靶”征。肠壁可不同程度增厚，1例回肠肠壁显着增厚者局部可见菜花状肿物阻塞肠腔。但病灶范围较长，肠壁各层仍可辨认。见图5。

图1 CD并发肠穿孔及肠系膜蜂窝织炎

图2 CD并发多发腹腔内瘘及脓肿

图3 CD并发外瘘及臀部脓肿

图4 CD并发肠管血流异常

图5 CD并发肠梗阻

3 讨论

克罗恩病是一种原因未明的慢性炎性病变，近年来我国发病率呈上升趋势[2]。成人好发于回肠末端，常同时累及小肠和结肠，发病率随年龄增长而增加，主要临床表现为腹痛、腹泻、发热，贫血、消瘦等，可发生肠瘘、腹腔脓肿等并发症。相关研究表明东西方国家克罗恩病患者临床特征不同，并发症特点亦有不同[6-8]。发病机制尚不明确，目前认为可能是一种与自身免疫、遗传、感染、环境等诸多因素有关的慢性非特异炎症性疾病，尚无诊断的“金标准”，当患者出现典型的临床、内镜和影像学表现时可拟诊。

传统小肠影像学检查方法是小肠X线钡餐造影，对显示克罗恩病的黏膜溃疡、肠腔狭窄及瘘管等改变较为敏感，而对其肠壁及肠腔周围并发症不能直接判断，具有一定的局限性。肠镜对肠道病变具有独特优势，能够直接观察黏膜情况，且能够活检，达到病理学诊断，但在肠梗阻、肠黏连时无法完成检查，且同样具有无法观察肠腔外改变、患者耐受性差等缺点。CT小肠造影（CT enterography，CTE）采用口服肠道对比剂扩张肠腔，并应用静脉对比剂使肠壁、肠黏膜强化，从而与肠腔形成良好的对比，结合多方位图像重组的后处理技术，不但可显示肠壁增厚，且可明确肠腔外的情况[9]。这种方法在良好肠道准备条件下结合增强扫描检查，提高了对小肠病变的检出率和定位准确性，对克罗恩病的诊断与鉴别诊断、病变活动性判断，尤其是在克罗恩病肠道并发症的早期发现，以及治疗后随访中发挥了极大的作用。CTE作为评估小肠病变的重要的影像学检查方法之一，能提供较高的空间分辨率和时间分辨率，是其他检查方法无法替代的。既往研究结果显示CTE识别克罗恩病并发症的敏感度及特异度约70%～100%[10-11]，本研究结果与之相符。

本组病例男17例，女6例，男女比例为2.8∶1，66岁1例，其余患者年龄为15～52岁，半数患者年龄在21～35岁，病变多位于回肠或回肠、结肠。克罗恩病肠道并发症的出现常可导致临床治疗方案的改变，因此识别其影像学特征，早期正确诊断尤为重要。本组各种肠道并发症中，有完整临床、内镜及影像学资料的肠穿孔并肠系膜蜂窝织炎病例1例，腹腔脓肿3例，临床均表现为近期发生的腹痛或腹痛伴发热，前者小肠旁见游离气体，肠系膜区见密度不均匀的斑片影，由于患者就诊时发病时间相对较长，所示病变较局限，未见其急性期表现，肠系膜的蜂窝织炎也较局限。本组3例腹腔脓肿均发生于回肠旁，1例合并肠内瘘，病灶具有典型的脓肿影像学表现，一侧贴附于肠壁，环形强化。肠内瘘和肠外瘘是克罗恩病的常见并发症，本组病例中有3例肠内瘘，多段肠管间相互粘连，呈花瓣状，中央区见肠管间多发沟通的瘘口，呈放射状。本组肠梗阻8例，发生率约为34.8%，同时可见腹腔脓肿等并发症，由于克罗恩病为肠壁全层透壁性炎，炎症穿透肠壁深入系膜，产生窦道或肠管与其他器官粘连形成通道时，就会出现肠瘘。肠瘘可累及邻近的任何器官，形成肠-肠瘘、肠-膀胱瘘、肠-阴道瘘、肠-腹壁瘘等。肠内瘘相对外瘘更加常见，其中肠-肠瘘最多见，表现肠管之间相互粘连、分界不清，多段肠管花瓣样聚集，形成“星征”[5]。此外，由于肠壁炎症长期、反复刺激，可引起肠壁细胞外基质成分发生改变，炎症细胞及纤维组织增多，从而并发肠管狭窄，继发肠梗阻[12]。肠梗阻表现为肠壁增厚狭窄并异常强化，近端肠管扩张积液。腹腔脓肿在克罗恩病患者中也不少见，其往往和肠瘘共同发生。脓肿可发生在腹部的任何位置，包括系膜内、腹膜后、膈下、肠壁内、腹壁内等。克罗恩病合并腹腔脓肿表现为系膜内、腹壁、膈下或其他部位出现椭圆形或圆形的包块，周围炎性渗出，脓肿壁出现强化。

本组研究中发现一例合并肠系膜上静脉部分属支闭塞病例，走行区见多发迂曲小血管，患者无急性腹痛症状，推测为慢性血栓形成导致血管管腔闭塞及周围侧支循环形成，由多发小静脉代偿回流。Violi等[13]研究发现，炎症性肠病患者中肠系膜静脉血栓发生率约为26.8%，且88.4%为慢性肠系膜静脉血栓（外周静脉管腔狭窄，周围广泛侧支循环形成），仅1例发生急性肠系膜静脉血栓（静脉管腔内充盈缺损），经随访证实相应受累血管管腔变窄。该研究还发现，CD并发的肠系膜血栓均位于空肠、回肠静脉及回结肠静脉，绝大多数位于外周。Landman等[14]研究发现，即使炎症性肠病处于非活动期，仍可发生肠系膜静脉-门脉血栓。炎症性肠病患者发生血栓栓塞性疾病的概率比正常人高，发生部位广泛，如腹腔、下肢、脑等，且血栓与炎症性肠病病变广度和活动度呈正相关。推测本病例所示肠系膜静脉异常改变为慢性血栓形成所致。

回肠末段肠系膜见包块影，呈不均匀明显强化。此患者出院后2.5个月复查CT，包块大小、形态、密度等无变化，结合病变增强的特点，推测为炎性包块。尚需获得病理学支持。

部分患者有肛瘘病史，由于本院非肛肠科专科医院，因此未进行详细专科体检及相关的影像学检查。本组缺乏急性消化道出血病例，此类患者在影像学检查前一般已行内科或介入治疗。克罗恩病除继发肠道并发症外，亦可出现其他系统的肠外并发症，如胆结石、硬化性胆管炎、门静脉血栓、肾结石、肾积水、骨关节炎、虹膜炎、坏疽性脓皮病、皮肤结节性红斑等[15]。本研究主要探讨肠道并发症，未涉及肠外并发症。1例小肠-膀胱瘘-腹壁皮肤瘘，同时合并不全肠梗阻。

本研究采用回顾性研究，由于纳入研究的样本量偏少，结果可能发生偏倚。部分结果需要前瞻性研究给予证实。由于肠管充盈程度的不同，会影响影像科医师对上消化道型患者图像的评估，导致假阳性或假阴性的结果。

总之，克罗恩病的肠道并发症复杂、多样，不同的克罗恩病并发症具有不同的影像学特征，因此影像学是该病诊断与治疗不可或缺的手段之一，有助于早期、准确地发现病变，为临床诊治提供丰富的信息。随着影像检查软硬件工具的不断升级换代，影像学作为无创的检查方法，必将在克罗恩病肠管并发症的诊治中发挥更大的作用。