刘汉涛
胆结石是常见的临床疾病，该病的发病率不仅与年龄有关，而且与肥胖、高脂饮食等生活习惯有关。胆结石是由于体内胆固醇及胆汁酸的比例失调，导致胆汁淤积过久结晶，进而形成固体结石[1]。胆结石患者在临床上表现为饱食后右上腹不适、胀痛，严重的患者可引发胆绞痛、急性胆囊炎、急性胰腺炎等症，对患者生命安全造成威胁。目前临床上治疗胆结石仍然以手术治疗为主。开腹手术和腹腔镜手术是两种常见的术式，前者疗效确切，但具有创口大、风险高等缺点，后者由于创口小、术后并发症少等优点被广泛应用。小切口胆囊切除术为开腹手术的改进术式，该术式同样具有创口小、创伤小的优点。临床上有关小切口手术和腹腔镜手术的优劣性、手术指征等对比均有广泛的研究报道[2-4]。然而，从解剖结构上讲，胆囊不仅与肝脏组织相连，周围也存在较多胃肠组织。无论何种术式进行胆囊分离时，均在一定程度上对胃肠功能、肝功能造成损害。目前，有关两种术式对肠黏膜屏障和肝功能的影响研究较少。本研究选取凤城市中心医院2019 年10 月-2022 年2 月收治的200 例胆结石患者作为研究对象，探讨不同术式对患者肠黏膜屏障和肝功能的影响，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取2019 年10 月-2022 年2 月在本院行手术治疗的200 例胆结石患者为研究对象。纳入标准：（1）结合临床表现、B 超、影像学等检查符合文献[5]《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年，上海）》中有关胆结石的诊断标准；（2）具备手术指征；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；（4）认知清楚。排除标准：（1）合并全身严重感染；（2）合并肝、肾功能障碍；（3）合并恶性肿瘤；（4）既往有胆囊结石手术史；（5）合并胃肠疾病或功能不全；（6）近半年有上腹部手术史。根据电脑抽签的方式将其分为对照组和观察组，每组100 例。患者知情同意本次研究并签署同意书。本院医学伦理委员会已批准本次研究。
1.2 方法 对照组采用小切口胆囊切除术。嘱患者取仰卧位，全身麻醉后于上腹直肌处作一大小约5 cm 的切口，逐层分离进入腹腔，暴露胆囊和胆囊三角后分离相应组织，结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，电凝止血后结束手术。
观察组采用腹腔镜胆囊切除术。嘱患者取仰卧位，全身麻醉后常规构建二氧化碳气腹，保持气腹压力介于12～15 mmHg。采用常规四孔法操作。分别于脐下缘、剑突下方右侧、腋前线及右肋缘下方腋中线处进行穿刺，然后在腹腔镜下探查胆囊及胆囊三角，充分暴露胆囊和胆囊三角后分离相应组织，结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，电凝止血后结束手术。
两组术后均给予常规引流和抗感染治疗。
1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组围手术期临床指标。包括手术时间、术中出血量及住院时间。（2）比较两组胃肠功能恢复时间。包括肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、正常排便时间及正常进食时间。（3）比较两组术前、术后1 d 肠黏膜屏障功能指标。分别于术前、术后1 d 抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min 后分离血浆。用光度法检测D-乳酸，留取血清用鲎试剂比浊法测定内毒素（LPS）和用改良分光光度法测血清二胺氧化酶（DAO）水平。（4）比较两组术前、术后1 d 应激指标。分别于术前、术后1 d 抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min 后，分离血浆。用酶速率法检测超氧化物歧化酶（SOD）水平，用比色法检测丙二醛（MDA）水平，用酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白（CRP）水平。（5）比较两组术前、术后1 d 肝功能指标。分别于术前、术后1 d 抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 离心10 min 后，分离血浆。全自动血细胞分析仪检测血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 对数据进行统计学处理。计量资料用（x-±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男42 例，女58 例，年 龄35～74 岁，平 均（43.65±4.09）岁；病 程10～26 个月，平均（16.83±3.14）个月；体重指数19～27 kg/m2，平 均（23.74±1.69）kg/m2；单发结石46 例，多发结石54 例；ASA 分级：Ⅰ级62 例，Ⅱ级38 例。观察组男44 例，女56 例，年龄35～72 岁，平均（42.94±4.31）岁；病程9～28 个月，平均（17.05±3.22）个月；体重指数20～26 kg/m2，平均（23.33±1.57）kg/m2；单发结石48 例，多发结石52 例；ASA 分级：Ⅰ级60 例，Ⅱ级40 例。两组临床一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
2.2 两组围手术期临床指标比较 观察组手术时间和住院时间均短于对照组（P＜0.05），术中出血量也少于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组围手术期临床指标比较（）
表1 两组围手术期临床指标比较（）
2.3 两组术后胃肠功能恢复时间比较 观察组肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、正常排便时间及进食时间均早于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组术后胃肠功能恢复时间比较（）
表2 两组术后胃肠功能恢复时间比较（）
2.4 两组术前、术后1 d 肠黏膜屏障功能比较 两组术前D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1 d 两组D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平均高于术前（P＜0.05），对照组均高于观察组（P＜0.05），见表3。
表3 两组术前、术后1 d肠黏膜屏障功能比较（）
表3 两组术前、术后1 d肠黏膜屏障功能比较（）
*与本组术前相比，P＜0.05。
2.5 两组术前、术后1 d 应激指标比较 术前两组SOD、MDA 和CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1 d 两组SOD 均降低（P＜0.05），对照组低于观察组（P＜0.05）；术后1 d 两组MDA和CRP 均高于术前（P＜0.05），对照组均高于观察组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组术前、术后1 d应激指标比较（）
表4 两组术前、术后1 d应激指标比较（）
*与本组术前相比，P＜0.05。
2.6 两组术前、术后1 d 肝功能指标比较 两组术前TBIL、ALT 和AST 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1 d 两组TBIL、ALT 和AST 均高于术前（P＜0.05），对照组均高于观察组（P＜0.05），见表5。
表5 两组术前、术后1 d肝功能指标比较（）
表5 两组术前、术后1 d肝功能指标比较（）
*与本组术前相比，P＜0.05。
3 讨论
胆结石是发病率较高的一种消化系统疾病，该病早期并无特异性，随着疾病的发生发展极有可能出现胆汁淤积、胆囊炎、胰腺炎，甚至肝硬化等严重并发症。对于有手术指征的患者来说，开腹胆囊切除术是临床上的标准术式，然而，该术式存在创口大、恢复慢等缺点，故寻求创伤小的胆囊切除术术式一直是临床研究的重点和难点[6-8]。目前，腹腔镜和小切口胆囊切除术均是临床医师常用的手术术式，小切口胆囊切除术虽然切口小，但手术操作较为复杂，在临床上的应用受到一定限制，而腹腔镜手术虽然微创，但同时也存在一定的手术禁忌，并不适用于所有患者，故两种手术方式均有其优劣性[9-11]。本研究从患者术后的肠黏膜屏障功能及肝功能变化着手，探讨不同的术式对患者的影响，为临床决策提供参考。
本研究中笔者对两组围手术期各项临床指标和胃肠功能恢复时间比较发现，观察组手术时间和住院时间均短于对照组（P＜0.05），术中出血量也少于对照组（P＜0.05），观察组肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、正常排便时间及进食时间均早于对照组（P＜0.05）。说明与小切口胆囊切除术相比，腹腔镜手术具有明显的优势，主要原因在于腹腔镜手术视野清晰，能够彻底暴露出病变部位，有利于手术的顺利进行，从而能缩短手术时间，减少机体的应激反应，促进康复。
应激是机体在受到各种刺激时所产生的一种状态，手术时各种机械性的、化学性的、心理性的刺激会对机体的活动产生影响，当这些刺激超过了机体本身的代偿能力时，将发生一系列的病理生理变化[12]。肠道作为机体最大的储菌库和内毒素库，是机体在应激状态下最早受累的器官。D-乳酸是由胃肠道细菌发酵产生的，正常人血液内D-乳酸的含量很低，当胃肠黏膜屏障受到损伤时，肠道内菌群失调，D-乳酸大量生成，并可通过受损的黏膜进入机体的血液循环系统，引发代谢性酸中毒[13-14]。LPS 是革兰阴性菌生长过程中释放的脂多糖成分，手术创伤应激时，机体的胃肠道功能受损时，LPS可穿过胃肠黏膜屏障进入机体的血液循环系统，通过促进炎性介质的释放而进一步破坏胃肠道黏膜，进而导致内毒素血症、全身炎症反应综合征等严重并发症。故临床上已经将血清中D-乳酸和内毒素水平的变化趋势作为观察胃肠道黏膜屏障损伤程度的重要指标[15-16]。DAO 主要存在于小肠黏膜上层中，正常人血清DAO 含量极低，当肠黏膜受损时DAO 明显上升，故临床上将DAO 作为反映肠黏膜通透性变化的重要指标之一[17]。本研究中，笔者对两组D-乳酸、LPS 和DAO 变化进行了比较，结果发现，两组术前D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1 d 两组D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平均高于术前（P＜0.05），对照组高于观察组（P＜0.05）。说明两种术式均存在一定的肠黏膜屏障功能损伤，但腹腔镜手术对肠黏膜屏障功能的损伤较轻，这与腹腔镜手术视野好、易操作、对机体的应激反应小有直接的关系。本研究中笔者对应激指标SOD、MDA 和CRP 水平进行检测，结果显示，术前两组SOD、MDA 和CRP 水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d 两组SOD均降低（P＜0.05），对照组低于观察组（P＜0.05）；术后1 d 两组MDA 和CRP 均高于术前（P＜0.05），对照组高于观察组（P＜0.05）。这一结果与上述结论相呼应。
有研究证实，受牵拉、麻醉药品及应激反应等因素的影响，不论何种术式的胆囊切除术均会对肝功能造成一定的影响[18-20]。本研究笔者对比两组肝功能指标发现，两组术前TBIL、ALT 和AST 水平差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1 d 两组TBIL、ALT 和AST 均高于术前（P＜0.05），对照组高于观察组（P＜0.05）。说明腹腔镜胆囊切除术对肝功能的影响小于小切口。其原因可能在于手术中建立气腹压力较低，且视野清楚，可避免对邻近正常组织的牵拉，进而维持机体的稳态，减轻对肝功能的影响。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术能降低胆结石患者术后机体应激反应，减轻肝功能和肠黏膜屏障损伤，有利于患者积极恢复。
