曾克非 夏婷婷

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）指受精卵于前次剖宫产术子宫切口瘢痕处着床的孕早期（≤12 周）异位妊娠，是产科较为严重的剖宫产远期并发症[1-2]。CSP 易造成患者术中及术后较难控制的大出血，进而诱发子宫破裂、周围器官损伤等，严重者需摘除子宫，对妇女生殖健康及生命安全造成严重威胁[3-4]。因此，必要时阻断CSP 患者子宫动脉血供是减少患者术中及术后出血风险较为有效的方式。子宫动脉栓塞术（UAE）是临床较为常用的CSP 手术预处理方式，具有手术创口小、安全性高、并发症较少的优点[5]。腹腔镜下子宫动脉结扎术是子宫肌瘤等疾病的临床常用手术预处理方案，可有效减少患者术中出血量，且对患者卵巢功能等影响较小[6]。目前，UAE 及腹腔镜下子宫动脉结扎术在CSP 手术治疗领域应用较为广泛，均是清宫术清除滞留胚胎前保护子宫的预处理方法，但对于UAE 或腹腔镜下子宫动脉结扎术联合清宫术的临床治疗效果对比报道较少见。故本研究通过分析腹腔镜下子宫动脉结扎术与UAE 联合清宫术在CSP患者临床治疗中的应用效果，探究两种联合方案在CSP 治疗过程中的优缺点，为CSP 患者临床诊治提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年3 月-2022 年3 月于井冈山大学附属医院妇科就诊的CSP 患者52 例为研究对象。（1）纳入标准：①符合文献[7]中CSP诊断标准；②卵巢功能正常且无卵巢早衰家族病史；③符合UAE、腹腔镜下子宫动脉结扎术及清宫术适应证；④治疗依从性较好，可完成随诊。（2）排除标准：①患有其他严重器质性疾病；②合并凝血功能障碍；③有子宫恶性肿瘤或其他需扩大手术范围疾病；④中转开腹。采用简单随机法分为A组、B组，各26 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者对本研究知情且同意参与。

1.2 方法

1.2.1 A组手术方案（1）腹腔镜下子宫动脉结扎术：患者行全身麻醉，之后取膀胱截石位，给予消毒、留置尿管等常规术前操作；横行切口位置为脐上缘1 cm，行气腹针穿刺，充入气体使气腹形成，通过套管针将腹腔镜置入，并在其辅助下做0.5 cm切口，位置为左侧髂前上棘内侧一横指处，并于右侧麦氏点处做1.2 cm 切口；分别于两处切口置入套管针，经器械探查辨别输尿管后，打开后腹膜，于游离髂内动脉和子宫动脉起始部通过手术丝线活结结扎，使动脉暂时阻断。（2）清宫术：子宫动脉结扎后，给予外阴、阴道消毒，以宫颈钳固定子宫颈；探查子宫腔深度，并将子宫颈口扩张至8号，使用7 号吸管伸入子宫腔至子宫底，于超声监视下400 mmHg 腹式负压顺时针吸子宫腔2圈，待子宫壁触感粗糙时，折叠吸管并取出，使用刮匙轻刮子宫底及两侧子宫角；经宫腔镜检查无异物后，取下宫颈钳，使用消毒棉球擦净子宫角、子宫颈及阴道血迹。操作完成后打开阻断动脉血供，观察阴道无活动性出血后，检视子宫腔清出物，经家属过目后送病理检验。患者复苏顺利，安返病房。

1.2.2 B组手术方案（1）UAE：取膀胱截石位，手术区域给予常规消毒操作，进行局部麻醉后，对右股动脉进行穿刺，并导入血管鞘；经血管鞘置入导管进行高压造影，此时应可见盆腔内双侧子宫动脉显影；之后进行子宫动脉、双侧髂内动脉造影；于患者双侧子宫动脉处，进行血管栓塞至血流阻断，栓塞材料为1～3 mm 的明胶海绵颗粒；栓塞完成后，将导管鞘管取出，给予手术区域压迫止血并对创口进行加压包扎；之后患者安返病房，给予患者下肢制动24 h，无明显异常后继续进行后续手术。（2）清宫术：术后72 h 内给予同A组相同的清宫术治疗。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 手术指标 观察并统计两组术中出血量、手术时间、月经复潮时间、术后总住院时间、住院费用。出院标准：（1）术后血人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平下降超过50%；（2）恢复正常饮食；（3）无须继续进行静脉输液；（4）手术创口愈合佳，无感染迹象；（5）器官功能良好，可自由活动；（6）患者同意出院。

1.3.2 卵巢功能 术前及术后1、3 个月（月经周期第5天，月经复潮前以原月经周期计算）抽取患者静脉血5 mL，采用ELISA 法检测患者血清中雌二醇（E2）、抗米勒管激素（AMH）水平，采用彩色多普勒超声诊断仪（生产厂家：凯尔超声，型号KR-S80）检测患者卵巢内窦卵泡计数（AFC）。

1.3.3 促性腺激素水平 术前及术后1、3 个月（月经周期第5天，月经复潮前以原月经周期计算）抽取患者静脉血5 mL，采用ELISA 法检测患者血清中β-hCG、促黄体素（LH）、促卵泡激素（FSH）水平。

1.3.4 术后并发症发生情况 两组术后均进行门诊复查及电话随访3 个月，统计期间两组患者术后并发症（盆腔疼痛、发热、静脉血栓、宫腔粘连）发生率。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。以（±s）表示计量资料，组间样本比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以率（%）表示计数资料，组间样本比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。2.2 两组手术指标比较 两组术中出血量、术后总住院时间、月经复潮时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组手术时间、住院费用均明显优于B组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

2.3 两组卵巢功能比较 术后1、3 个月，两组E2均明显低于术前，AMH、AFC 均明显高于术前（P＜0.05）；术前和术后1、3 个月，两组E2、AMH、AFC 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组卵巢功能比较（±s）

表3 两组卵巢功能比较（±s）

*与术前相比，P＜0.05。

2.4 两组促性腺激素水平比较 术后1、3 个月，两组β-hCG 均明显低于术前（P＜0.05），术后1 个月，两组LH、FSH 与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后3 个月，两组LH、FSH 均明显高于术前（P＜0.05）；术前及术后1、3 个月，两组β-hCG、LH、FSH 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组促性腺激素水平比较[mIU/mL，（±s）]

表4 两组促性腺激素水平比较[mIU/mL，（±s）]

*与术前相比，P＜0.05。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发生发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.134，P=0.714），见表5。

表5 术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着近年来剖宫产率的逐渐增高，CSP 发生率也在不断上升[8]。CSP 发病因素包括既往多次剖宫产史、距前次妊娠短于1 年、子宫切口愈合不良等[9-10]。因CSP 病理生理基础较为特殊，病情凶险，如得不到及时有效的治疗会出现大出血、子宫破裂等并发症。目前，针对CSP 患者无统一临床治疗方案，主要以尽快终止妊娠、保留患者生育功力为治疗目标，同时尽可能降低术中及术后并发症发生率[11-12]。在术前对CSP 患者进行出血风险评估后，对于部分出血风险较高的患者，单一清宫术终止妊娠的治疗方式可能无法达到理想效果，故在清宫术前，应采取有效的预处理方案降低术中及术后大出血等并发症发生率。

本研究结果显示，两组术中出血量较少。推测可能与以下原因有关：UAE 及子宫动脉结扎术皆为通过阻塞子宫主要血供通道，以达到止血的目的，由于血供通道受阻，子宫瘢痕部位胚胎及滋养细胞因缺氧缺血加速萎缩、坏死，进而减少清宫操作中及术后的出血[13-14]，与孟宁等[15]研究所得结论相似。同时，本研究发现，两种术前预处理方案对患者卵巢功能及促性腺激素水平影响较低，患者术后3 个月内均能恢复至正常水平。分析其原因，明胶海绵作为UAE 术常用栓塞剂，不仅可通过栓塞子宫动脉末梢，快速阻断动脉血流，且对毛细血管网损伤较小，同时尚有少量血供维持，对子宫及卵巢功能影响较低[16-17]；腹腔镜下子宫动脉结扎术则利用丝线对子宫动脉进行暂时性夹闭，清宫术后打开，不仅可有效阻断术中血供，操作较为简单，且阻断时间较短，对卵巢功能影响较小，可有效避免因缺氧缺血导致的卵巢功能受损[18]，这与程小丰等[19]研究结果一致。

本研究提示，腹腔镜下子宫动脉结扎术联合清宫术可有效缩短患者手术总时长、降低治疗费用。推测是由于UAE 所用明胶海绵颗粒成本较高，且需在UAE 术后观察24 h 才可进行清宫术操作，故增加了患者住院时间及住院费用，且UAE 栓塞需反复造影确认其栓塞位置是否正确，不仅延长手术总时长，还会对手术室医护造成辐射危害[20]。陈贵芹等[21]在其一项对60 例瘢痕部位妊娠患者的研究中，也发现腹腔镜下子宫动脉结扎术可降低患者治疗费用。在安全性方面，两种手术方案均未出现严重术后并发症，且两组术后月经复潮时间、卵巢功能及促性腺激素水平均无明显差异，表明腹腔镜下子宫动脉结扎术与UAE 均未对CSP 患者造成不良影响，安全性较好。

综上所述，与行UAE 后再行清宫术相比较，腹腔镜下子宫动脉结扎术联合清宫术治疗CSP，可有效缩短患者手术时间及总住院时间，减轻患者家庭经济压力，且具有良好的临床疗效，安全性较高，值得临床应用推广。