丁春花,任明星,王丹,王龙君,李博
[郑州大学第一附属医院 a.接诊处;b.科研处;c.小儿重症监护病区(2);d.急诊医学部(2),河南 郑州 450052]
安全有效的静脉通路是保障危重症患儿有效抢救及治疗的基础[1-2],然而儿童因外周浅静脉血管隐匿、细小,导致外周静脉留置针穿刺困难,加之患儿耐受性及自律性较差,留置成功后仍存在留置时间过短等问题[3-4],不能满足患儿长期住院的需求。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)虽能为患儿长期静脉输液提供通路[5-6],但存在费用高、导管容易异位、置管结束需要等待X线定位后方能使用等不足[7]。而中线导管是经上臂外周贵要静脉、肱静脉、头静脉或肘正中静脉置入的外周静脉导管,留置时长可达1～4周[8],能满足危重症患儿中长期输液治疗的需求,且其尖端位于腋静脉水平,药物起效快且对血管内膜刺激较小[9],置管结束后即刻可用,现已广泛应用于临床。然而,在实际使用过程中也存在相应的问题,本研究成立中线导管精益管理团队,应用精益管理科学的管理模式,以流程改善为依据,通过精益管理的定义、测量、分析、改进和控制5个步骤[10]分析现存问题、制定解决措施并进行临床实践以验证其管理成效。现报告如下。
1 儿童中线导管精益管理方案构建
1.1 成立精益管理团队
由8名在静脉治疗及管理方面有经验的护理专家及临床护士组成,团队组长由科室护士长担任,组员包括3名PICC专科护士兼超声科护士(技术水平为河南省静脉治疗专科护士培训班导师;职称是主管护师;受教育程度为本科及以上;置管经验≥5 a;经过相关超声培训并取得由中国重症超声研究学组颁发的合格证书),4名临床护理责任组长(职称是主管护师;受教育程度为本科及以上;工作年限≥10 a)。组长作为项目的负责人,主要承担组织、协调及质量控制等工作。PICC专科护士兼超声科护士主要负责纳入病例的置管及精益管理方案的临床实施。4名临床护理责任组长负责督促责任护士进行标准导管维护并认真填写《导管维护记录单》,以及辅助完成精益管理方案的临床实践。
1.2 文献检索及分析
以“中线导管”“中等长度导管”“并发症”“精益管理”“质量控制”等为中文检索词,以“midline catheter”“medium length catheter”“complications”“lean management”“quality control”为英文检索词,检索中国知网、维普、万方、PubMed、Web of Science、EBSCO等数据库,检索年限为建库至2021年。团队成员对检索到的文献进行筛选、质量评价以及相关证据提取,制定精益管理方案初稿。召开小组会议,在文献资料的基础上结合专业判断、临床需求及理论基础,制定儿童中线导管精益管理方案终稿。
1.3 儿童中线导管精益管理方案制定
定义阶段:基于精益管理“关注流程,提高总体效率,消除浪费,注重高质量、标准化,持续改善,提高顾客满意度”的原则[11],结合科室前期置管的相关临床实践,制定本次精益管理的目标,(1)提高置管首次穿刺成功率;(2)降低导管相关性血栓的发生率。测量阶段:团队成员对2021年1—9月置管患儿的相关置管数据进行回顾分析,统计患儿首次穿刺成功率、穿刺成功所用穿刺次数、导管相关性血栓发生率。分析阶段:将测量阶段得到的数据进行汇总,团队成员对存在的问题展开讨论。在查阅相关国内外文献的基础上结合自身临床实践经验,(1)分析造成穿刺次数多的原因为患儿的不配合,以及穿刺时的疼痛刺激导致血管痉挛造成穿刺成功后导丝送入困难;(2)分析导管相关性血栓形成的原因为,标准导管维护措施落实不到位,患儿上肢功能锻炼依从性较差。
1.4 儿童中线导管精益管理方案具体内容
1.4.1提高患儿穿刺配合程度
置管护士在置管前评估患儿的年龄及自制力情况,对于无法配合置管的患儿提前跟主管医生进行沟通,根据患儿的实际情况对患儿应用镇静药物,并在置管时做好患儿的保护性约束。穿刺前在患儿的预穿刺部位提前涂抹表皮麻醉剂奥布卡因凝胶,以减轻患儿穿刺时的疼痛感[12],确保穿刺时患儿上肢的稳定性。
1.4.2提升护士自身素质
由科室静脉治疗专科护士对全科护士进行导管维护相关知识的培训,重点强调“脉冲式冲管”以及“正压封管”,主要采用幻灯片讲授、视频观看、模拟演示、工作坊等方式进行。培训结束后由护士长对全科护士进行理论及技能操作考核,当场对护士存在的问题进行指导,强化培训效果,提升人员素质。
1.4.3提高患儿置管侧上肢功能锻炼依从性
采用回授法[13],向患儿及家属讲述并演示握球锻炼的方法以及注意事项,并让其复述相关内容和演示握球运动,及时发现患儿及家属存在的信息理解误区并及时纠正,直至正确为止。
1.4.4强化质量控制
由团队中的4名临床护理责任组长,督导本组责任护士将标准维护落实到位。设立科室超声科护士专项护理岗位,每天对带管患儿进行导管相关血栓筛查,一旦发现导管周围团状低回声并且超声图像呈现血流信号的充盈缺损[14-16],立即通知主管医生请超声科医生进行会诊,一旦确诊则遵医嘱进行相应的抗凝治疗。护士长每周随机对责任护士实际导管维护情况进行临床观察,发现不足当场给予指导。小组成员总结相关成功经验并及时反馈到科室每位护士,从而保证患儿中线导管静脉通路的安全有效。
2 儿童中线导管精益管理方案的应用
2.1 研究对象
采用目的抽样法,选取郑州大学第一附属医院小儿重症监护病区2021年1月至2022年7月,满足纳入标准的183例患儿为研究对象。精益管理实施前2021年1—9月行中线置管的87例患儿作为对照组,精益管理实施后2021年10月至2022年7月满足纳入标准的96例患儿作为试验组。(1)患儿的纳入标准:①预期输液治疗时间为1～4周;②穿刺部位皮肤完好无破损、无瘢痕、无硬结;③患儿家长知情同意,自愿参与本研究。(2)排除标准:①高凝状态;②血栓病史;③终末期肾病需要静脉保护。剔除标准:置管完成后又放弃治疗自动出院。本研究已通过医院医学伦理委员会审核(伦理审查编号:2021-KY-0153)。
2.2 研究方法
2.2.1对照组
对照组患儿置管及导管留置期间,按照以往的常规经验进行管理。置管前遵医嘱给予患儿镇静药物应用,导管留置期间由责任护士进行导管的冲封管和每班臂围的测量,仅在患儿主诉置管部位疼痛、出现臂围增粗以及导管抽回血不畅时才进行血管超声检查。
2.2.2试验组
在对照组的基础上,遵循儿童中线导管精益管理方案。具体实施过程如下:(1)实施前,由护士长对全科护士进行精益管理方案培训,形成统一规范的执行策略;(2)实施过程中,超声科护士专项护理岗位人员每天在进行导管血栓筛查的同时,检查患儿握球运动的实施情况,充分发挥患儿及家属的主观能动性;(3)研究期间,护士长不定期对实施情况进行实地观察,及时反馈实施过程中存在的问题并给予正确的指导,保障方案实施的同质化、合理化。
2.3 观察指标
(1)首次穿刺成功率:首次穿刺置管成功的置管例数与置管总例数之比。(2)置管成功所用穿刺次数:成功留置导管所进行的穿刺次数。(3)导管相关性血栓发生率:由超声专科医生报告的导管相关性血栓发生例数与置管总例数之比。
2.4 质量控制
为保证数据资料的完整性及可靠性,研究开始前对小组成员进行统一的相关统计指标的解读,明确指标定义及规范记录的方法。并要求当天置管数据当天录入统计表,并由护士长每天检查督导。
2.5 统计学方法
3 结果
3.1 一般资料
本研究共纳入183例患儿,试验组96例,对照组87例。对照组年龄2～12岁,试验组年龄1～12岁。两组患儿年龄、性别、血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组患儿一般资料比较
3.2 置管相关资料
试验组患儿首次穿刺成功率、穿刺成功所用穿刺次数以及导管相关性血栓发生率与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患儿置管相关资料比较
4 讨论
4.1 儿童中线导管精益管理方案有助于提高首次穿刺成功率从而减少置管穿刺次数
本研究结果显示,精益管理方案实施后中线导管置管时首次穿刺成功率高于精益管理实施前,并且置管成功所需穿刺次数减少。分析原因如下。(1)通过精益管理流程,对前期置管资料及临床实践经验的总结分析,确定穿刺置管成功的关键除了置管护士的个人技能娴熟度之外,最为重要的因素是置管时患儿置管部位的稳定。因此置管前,置管护士根据患儿的年龄及自制力等情况,将不配合的患儿通过药物镇静的方式使其安静配合,同时对其进行保护性约束,从而保证置管部位的稳定,有利于护士进行穿刺。(2)患儿镇静后变得安静合作,在一定程度上也减轻了护士的穿刺压力。相关研究指出随着精神压力的减小个体能表现得更出色[17]。(3)穿刺前在预穿刺部位提前涂抹表皮麻醉剂奥布卡因凝胶,能有效缓解穿刺以及扩皮时的疼痛感,能有效缓解患儿因疼痛导致的肢体稳定性下降,也能有效降低疼痛刺激导致血管痉挛的发生率,从而有效避免穿刺成功后因血管痉挛导致导丝置入困难等情况的发生。
4.2 儿童中线导管精益管理方案能有效降低导管相关性血栓的发生率
本研究结果显示,精益管理实施后导管相关性血栓的发生率低于精益管理实施前。分析原因如下。(1)精益管理采用回授法对患儿及其家属进行上肢功能锻炼宣教,将原来传统的单项输出式宣教转变为有反馈的双向信息传递,能有效保证患儿及家属对相关知识的掌握,从而科学合理执行相关内容,将功能锻炼的效果最大化,使置管侧上肢血液流速有效增加。(2)精益管理实施后,超声科护士专项护理岗位的设置,将锻炼效果以超声可视化的图像对患儿及家属进行呈现,增加患儿对上肢功能锻炼的信心,形成良性循环。并且将原来被动等待出现症状性血栓变为主动筛查,能及时发现导管周围的低回声并及时采取相应的措施。相关研究指出对血栓进行及时抗凝治疗能取得良好的效果,及时抗凝治疗能防止血栓进一步形成导管失功[18]。
5 小结
儿童中线导管精益管理方案的构建以及实施有助于改善临床护理质量,能对临床现存问题进行深入分析并制定出相应的解决措施并进行实施效果验证,在儿童中线置管及维护中起到积极作用。建议有中线置管的儿童相关临床科室可参考本方案进行相关置管操作及维护,不断提升儿童中线导管留置的安全性和有效性。但本研究也存在不足之处,仅为单中心小样本的研究,以期未来进一步开展多中心大样本的临床研究,并进一步在临床推广儿童中线导管精益管理方案。
