66例小儿血流感染血培养病原菌分布与耐药性分析＊

张桂花，李小宁，欧成举，俞璇，张莺莺（皖南医学院附属弋矶山医院，安徽芜湖 241001）

血流感染（BSI）是指各种病原微生物和毒素侵入血循环，引起菌血症、败血症、脓毒症和导管相关性血流感染（CRBSI）等导致的全身多器官功能障碍综合征（MODS）。血流感染发病率高、病情进展迅速，易导致严重后果。小儿血流感染是目前小儿感染性疾病加重乃至病死的重要原因，其发病率居高不下，菌群分布不断变化，由于广谱抗菌药物的广泛使用，耐药菌株不断增多，给临床诊治带来困难。而诊断血流感染的金标准则是血培养［1］。通过血培养，及时分离出导致血流感染的病原菌，掌握其对抗菌药物的耐药情况，对于指导临床合理选择抗菌药物、减少细菌耐药性的产生具有重要意义。现对该院2013年1～6月小儿血流感染患者血培养中分离到的66株病原菌进行回顾性分析，为临床诊断小儿血流感染提供病原学支持和指导合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1～6月该院小儿血培养阳性并确诊血流感染患儿66例，其中男性40例，女性26例，年龄3d至12岁。患者来源：儿科38例，新生儿科28例。血流感染诊断标准参照2001年卫生部《医院感染诊断标准》。

1.2 质控菌株仪器质量控制使用标准菌株：金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、产酸克雷伯菌（ATCC 700324）、大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853），由安徽省临床检验中心提供。

1.3 仪器与试剂采用法国生物梅里埃公司Bact／Alert 3D全自动血培养仪及配套小儿培养瓶进行血液标本培养；VITEK 2Compact全自动细菌鉴定仪及配套鉴定卡（GP、GN）、药敏卡（GP－110、GN－143）进行菌种鉴定及药敏试验。培养基为法国生物梅里埃公司产品。

1.4 方法

1.4.1 标本采集患者出现高热、寒战、脓毒症休克等血流感染表现时，选择恰当采血时机并严格皮肤消毒后，无菌采集静脉血1～5mL注入儿童型血培养瓶，迅速送检［2］。

1.4.2 病原菌的分离血培养接收后立即置于Bact／Alert 3D自动血培养仪中连续震荡培养及检测。仪器出现阳性报警时，及时转种血平板、巧克力平板、麦康凯平板、沙保罗平板，同时直接涂片、革兰染色后报告危急值。平板置CO2培养箱37℃培养18～24h，阴性时间设置为5d。细菌培养与鉴定参照《全国检验技术操作规程》的要求进行［3］。

1.4.3 病原菌的鉴定与药敏试验病原菌株分离、纯化后按仪器要求配制悬液，填充至相应细菌鉴定及药敏卡中，以VITEK 2Compact全自动细菌鉴定仪进行鉴定和药敏试验。

1.5 统计学处理同一患者相同菌株以首次分离株进行，剔除同一患者的重复分离菌株。以WHONET 5.4软件进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的分离率血培养标本中分离到66株阳性病原菌，其中革兰阳性菌为84.85%（56／66）；革兰阴性菌为15.16%（10／66）；未分离出真菌。在革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）占大部分，为65.15%（43／66）。排名前3位的依次为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亚种。见表1。

2.2 分离菌株耐药情况66株病原菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类均高度多重耐药，对利奈唑胺、莫昔沙星、替加环素、万古霉素高度敏感。见表2。

表1 血培养阳性标本菌种分布及构成比［n（%）］

表2 常用抗菌药物在几种主要病原菌中的耐药率（n，%）

3 讨论

血流感染是严重的感染性疾病，无特异的临床表现，病情复杂且进展迅速，病死率约为35%，依靠血培养提供的阳性结果则是诊断血流感染的金标准［4］。对血培养检出的病原菌进行回顾性研究，可以指导临床经验用药、及时用药，使患者得到及时、有效的治疗；药敏结果有助于临床合理使用抗菌药物、避免耐药菌株的产生、缓解院内感染的严峻形势。本研究分离出的病原菌，以革兰阳性细菌为主，达到84.85%，主要为葡萄球菌。其中大部分为CNS，为65.15%。菌种分布上看，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，与国内文献［5－6］报道基本相符。检出的革兰阴性细菌中除大肠埃希菌外，还有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。由于例数较少，本研究未对其进行统计分析和讨论。

CNS（主要包括表皮葡萄球菌）是条件致病菌，而小儿免疫功能不全则是条件致病菌感染的重要易感因素［7］。尤其在引起新生儿败血症的病原菌中，CNS的重要性不容忽视［8］。该类细菌的主要致病因素是其能产生黏性物质，对光滑的生物医学材料具有特殊的吸附作用，可以在其形成生物膜。生物膜一旦形成，抗菌药物治疗很难达到良好效果［9］。本组资料CNS的检出率高达65.15%，与文献［10］报道相似。本研究数据显示CNS对青霉素的耐药率高达100.00%，对苯唑西林也有较高的耐药率（＞70%），对革兰阳性细菌敏感性最高的抗菌药物为万古霉素、利奈唑胺和替加环素，未发现对其耐药的菌株，与文献［11］报道一致。针对该类细菌，万古霉素仍为临床首选抗菌药物，与本研究数据相符；其次敏感性较高的依次为呋喃妥因、喹奴普汀／达福普汀、左氧氟沙星、庆大霉素。因此，在血流感染的治疗过程中及在预防用药时，应根据药敏结果合理选择抗菌药物的使用，或选择具有相加和协同的药物联合使用，尽量缩短抗菌药物的使用时间，以避免耐药菌株的出现，减少患者住院时间。

值得注意的是，CNS在血流感染中的真伪鉴别一直是备受争议的问题。过去常认为其为体表的正常定植菌而被判断为抽血污染所致，而现在越来越多的报道显示，CNS也可以导致严重的感染，并且为确诊血流感染病例中的优势病原菌。因此，正确的判断致病菌还是污染菌对临床来说至关重要，这就迫使临床实验室工作人员不得不探索有效手段使其有效区分。如对血培养阳性报警时间、耐药谱、病例特点等进行的研究，发现24h内报警的凝固酶阴性的葡萄球菌为病原菌的可能性较大［12－14］；大于48h报警的必为污染菌。血流感染的病例多为免疫功能低下人群或肿瘤患者，而单从临床症状、体征和耐药谱则无法判断。此外，多瓶培养同时阳性则可高度提示血流感染［13］。因此，提示临床和微生物工作者，血培养阳性报警时间大于48h、无血管内留置导管或其他植入装置等高危因素、仅从单一血培养瓶中检出、阳性体征不符合时应将CNS视为污染菌，应提倡多瓶、多部位采血。而本研究中选择的病例均为临床确诊病例。

本研究还发现，除了CNS外，粪肠球菌也有较高的分离率（7.25%），其对各种抗菌药物具有较好的敏感性，但是对克林霉素、喹奴普汀／达福普汀的耐药率均达100.00%，应避免使用。

小儿血流感染的血培养与耐药监测是决定临床小儿科医师明确病原菌、选择抗菌药物的重要参考。根据本研究提供的数据参考，可以便于临床医师及时治疗小儿血流感染。在此基础上，加强对不明原因发热的患儿多部位、多瓶采样进行血培养及药物敏感性分析，对于血流感染的诊断和治疗、合理使用抗菌药物、减少或延缓耐药菌株的产生均具有重要意义。

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