张 欣（河北省保定市第一中心医院肛肠外科 071000）

直肠癌为常见的消化系统恶性肿瘤，发病率高，以腹膜折返以下的中低位直肠癌多见［1］。直肠全系膜切除术在切除肿瘤的同时，可清扫区域转移淋巴结，保留肛门括约肌功能，保留性功能、排尿功能，为手术治疗直肠癌的“金标准”［2］。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜全直肠系膜切除术广泛应用于中低位直肠癌的临床治疗中［3］。现就本院2012年1月至2013年11月收治的60例直肠癌患者，分别给予完全腹腔镜直肠癌保肛手术、腹腔镜辅助直肠癌保肛手术治疗，现将诊治过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院肛肠外科收治的直肠癌患者共60例，均经直肠镜检、病理检查确诊为直肠癌。肿瘤直径均5cm以下，肿瘤下缘距离肛缘5cm以上，肿瘤与直肠周围组织无明显浸润。排除既往有直肠手术史患者，排除并发肠梗阻患者，排除并发心、肝、肾、精神、免疫及内分泌系统疾病患者。采用随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组各30例。观察组男17例，女13例；年龄20～85岁，平均年龄（65.4±4.7）岁。对照组男19例，女11例；年龄21～80岁，平均年龄（64.3±4.8）岁。两组患者性别、年龄等一般情况经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均行气管插管全麻，取膀胱截石位。二氧化碳人工气腹下行腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术及腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术治疗。

1.2.1 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术 取患者膀胱截石位，全麻下置入腹腔镜，探查肿瘤部位、大小及与周围组织的关系。依次分离解剖肠系膜下动脉及静脉后行血管根部淋巴结清扫术，同时离断直肠动脉、肠系膜动脉及伴行静脉。锐性分离盆壁筋膜与深筋膜之间的间隙，保留盆腔自主神经。然后将前列腺、精囊腺与直肠前壁分离，游离直肠至盆底直肠裂孔处。再将吻合器连接引导管，自肛门置入引导管，并于近侧的结肠壁引出。然后引导钉座进入近端结肠，引出钉座拉杆后固定钉座，将引导管取出。将远侧带瘤肠管内翻，由肛门拖出。冲洗肠管并离断直肠后缝合。将吻合器由肛门进入，行降结肠与直肠端侧吻合，术毕。

1.2.2 腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术 对照组采用腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术治疗，参考苏加庆等［4］的方法进行手术操作。

1.3 观察内容观察组两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间，进食流质食物时间、住院时间等。观察两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法本组数据采用SAS软件包进行统计学分析，根据数据类型及比较内容选择相应的统计学分析方法，检验效能为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间、术中出血量、术后48h腹腔引流管血量与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组肛门排气时间、进食流质食物时间、住院时间显着少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

2.2 两组术后并发症发生情况比较观察组与对照组术后并发症发生率经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较（n）

3 讨 论

直肠癌为常见的消化道恶性肿瘤，其中以中低位直肠癌多见［5］。传统的治疗方法为Miles手术，根治效果较好，但存在对患者创伤大、患者术后有性功能及排尿功能部分障碍、有永久性人工腹壁造口等弊端［6-7］。自1991年腹腔镜技术应用于结肠手术以来，因其具有对患者损伤小，患者术后疼痛少，肠麻痹时间短，患者恢复快，住院时间短等优点，已广泛应用于直肠癌的临床治疗中［8］。与传统治疗方法相比，腹腔镜全直肠系膜切除术具有以下优点：（1）腹腔镜可探及小骨盆，对狭小的盆腔有显着的放大作用，从而使局部视野放大，利于对手术入路的判断及盆腔筋膜脏壁层间的间隙的分离，利于盆腔植物神经丛的保护。（2）腹腔镜微创技术对患者创伤小，术后发生吻合口瘘概率低，可于早期给予患者肠内营养，从而加速患者康复，缩短患者住院时间，更经济实用。上述特点更加符合康复外科手术理念，但完全腹腔镜直肠保肛手术因盆腔狭小，操作难度大而在临床开展较少［9］。

保肛及恶性肿瘤的切除范围需根据患者肿瘤恶性程度、病灶大小等因素综合判定，不可为保肛而放弃肿瘤的切除。对于直肠良性肿瘤，行完全腹腔镜拖出式低温吻合术、低位吻合、超低位吻合、结-肛吻合者均可实施保肛。对于肿瘤TNM分期Ⅱ～Ⅲ期，未并发直肠周围组织浸润的患者可实施保肛。对于肿瘤下缘距肛缘5cm以上，肿瘤直径在3cm以下，分化较好的腺瘤也可实施保肛［10］。笔者根据患者病情，肿瘤大小、性质、患者强烈的保肛要求，选择心肺功能较好，可耐受长时间腹腔镜手术的患者，给予腹腔镜直肠癌保肛手术治疗。

腹腔镜辅助手术需在腹壁做辅助切口，而完全腹腔镜下低位吻合保肛手术，利用引导管置入吻合器钉座至肿瘤近侧结肠，再内翻远侧带瘤肠管，由肛门拖出并切除，腹腔镜直视下行结肠与直肠侧吻合，避免了腹壁辅助切口及开放肠道。完全腹腔镜保肛手术由于无腹部辅助切口，可显着减少对患者机体创伤，患者术后疼痛较轻，可于早期行下床活动，从而促进胃肠功能的恢复［11］。完全腹腔镜组通过充分扩肛，将肛门拖出肠管行体外操作，避免了腹腔镜辅助组的辅助切口，因而对患者损伤更小，利于患者康复。

李瑞生等［12］比较了改良全腹腔镜与腹腔镜辅助治疗直肠癌TME术的临床效果，结果显示两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义，全腹腔镜组术后48h腹腔引流管血量、肛门排气时间，辅助切口长度、住院时间等优于腹腔镜辅助治疗组。黄顺荣等［13-15］比较完全腹腔镜与腹腔镜辅助直肠癌低位吻合保肛手术的近期疗效，选择分析施行完全腹腔镜直肠癌低位吻合保肛术21例及同期腹腔镜辅助直肠癌低位吻合保肛术23例的临床资料，结果显示，完全腹腔镜组手术时间，术中出血量，术后48h引流量与腹腔镜辅助组差异无统计学意义。完全腹腔镜组肠道功能恢复时间较腹腔镜辅助组早，术后住院时间完全腹腔镜组比腹腔镜辅助组缩短。提示完全腹腔镜可达腹腔镜辅助直肠癌低位吻合保肛术同样的肿瘤根治效果，完全腹腔镜组更美观，肠道功能恢复更快，住院时间更短，费用更少。本组研究结果中，两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况等差异无统计学意义，提示腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术与腹腔镜辅助治疗肿瘤根治效果相仿，全腹腔镜组无腹部辅助切口，美观性更好，术后患者恢复更快。

综上所述，腹腔镜直肠癌保肛手术可于直视下将直肠系膜行锐性分离，很好保持盆腔脏层筋膜的完整，有效避免盆腔自主神经及骶前静脉丛的损伤，可显着提高患者术后生存质量，值得临床推广应用。

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