林 虹，陈华慧，吴多智（海南省人民医院心血管内科，海口 570311）
急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、侵蚀，继发闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，多并发有心律失常［1］，是现代社会的常见病与多发病，从而严重影响了患者的健康。研究发现急性冠状动脉综合征可引发焦虑抑郁症状，在急性冠状动脉综合征幸存的患者中，高达20%的患者符合重度抑郁症的诊断标准［2］。研究表明低密度脂蛋白、高空腹血糖、代谢综合征、高糖化血红蛋白等心血管危险因素可增加发生焦虑抑郁相关症状的风险，心血管危险因素越多，发生焦虑抑郁风险越高［3-4］。急性冠状动脉综合征并发心律失常导致焦虑抑郁的发病机制目前尚不清楚，常规研究冠状动脉硬化引起心肌缺血缺氧，心脏不能向脑部输送足够的血液，导致脑组织缺血缺氧，从而产生相关的神经精神症状［5］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性冠状动脉综合征并发心律失常患者实现血运重建的主要方式，但是PCI在开通病变的同时也造成心肌的损伤，给患者身心也带来一定的负面影响，为此需要加强护理干预。而采用个体和小组形式的综合护理干预能够有效地降低焦虑抑郁等不良情绪和躯体症状，增加患者对疾病、治疗以及不良反应方面的相关知识，其效果比单纯的药物与介入治疗好［6］。而随着护理观念的发展，当前行为干预得到了广泛应用［7］。本文为此具体探讨了行为干预对初发急性冠状动脉综合征并发心律失常患者焦虑抑郁的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2010年2月至2013年9月在本院心内科住院治疗的160例急性冠状动脉综合征并发心律失常患者，入选标准：符合急性冠状动脉综合征并发心律失常的诊断标准；初次发病；文化程度在初中水平以上；神志清楚，能配合本研究；年龄25～70岁。排除标准：并发不稳定性心绞痛及以上严重程度的冠心病；正在服用或2个月内服用他汀类药物；近半年有出血病史及大手术史、严重肝肾功能不全、肌肉病史、感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等；不能以文字或语言与研究者沟通者。根据随机数字表法分为观察组与对照组各80例，两组的年龄、性别、体质量指数（BMI）、糖尿病、高血压、心肌梗死史等基线特征对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。
表1 两组患者的基线特征对比［n（%），±s］
表1 两组患者的基线特征对比［n（%），±s］
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1.2 干预方法两组都均经桡动脉穿刺应用标准PCI技术，术前服用阿司匹林100mg／d或300mg／d、氯吡格雷75mg／d。术者根据术中具体情况决定血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的使用，PCI成功标准是术后残余狭窄小于30%。术后使用低分子肝素3～5d，阿司匹林终身服用，氯吡格雷至少口服12个月，阿托伐他汀每晚4mg，服用1个月。
在此基础上观察组给予积极地行为干预，首先医护人员通过医院焦虑抑郁量表评估，找出患者存在的行为方面问题，根据每个患者的测评结果以及产生焦虑抑郁情绪的原因进行有针对性的行为干预措施，行为干预包括进行性松弛、精神意象放松、自我训练、生物反馈和催眠术，同时运用劝解、启发、疏导和指导的方法进行心理干预。每周1次，每次30min，干预周期为介入前持续到介入后2周。
1.3 观察指标综合疗效判定，显效：临床症状全部消失，心律正常，无焦虑抑郁情况；有效：临床症状基本消失，心律正常，轻微焦虑抑郁；无效：无达到上述标准。
血清学观察指标：所有患者于干预前采肘静脉血，分别用化学方法测量肌酸激酶同工酶（CK-MB），散射比浊法测量超敏C-反应蛋白（hs-CRP）的含量。CK-MB的正常范围小于16 ng／mL，hs-CRP的正常范围小于3mg／L。
焦虑抑郁调查：采用综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）进行调查，包括焦虑和抑郁两个亚量表，0～7分为无表现，8～10分为可疑，11～21分为有反应。
1.4 统计学方法应用SPSS14.0软件进行分析。计量资料用±s表示，对比采用方差分析用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 综合疗效对比治疗后经过观察，观察组的有效率为92.5%，对照组有效率为80.0%，观察组的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组综合疗效对比（n，%）
2.2 血清指标对比经过观察，干预前两组血清CK-MB和hs-CRP含量对比差异无统计学意义，干预后上述血清指标含量都有明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），不过干预后观察组的血清CK-MB和hs-CRP含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组干预前后血清相关指标对比（±s）
表2 两组干预前后血清相关指标对比（±s）
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2.3 焦虑抑郁评分对比经过观察，干预后观察组的焦虑抑郁得分较干预前明显降低，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组干预前后的焦虑抑郁得分对比差异无统计学意义。见表3。
表3 两组干预前后焦虑抑郁评分对比（分,±s）
表3 两组干预前后焦虑抑郁评分对比（分,±s）
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3 讨 论
初发急性冠状动脉综合征并发心律失常是我国中老年人发病率比较高的心血管疾病，影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命。研究发现焦虑抑郁等是初发急性冠状动脉综合征并发心律失常发病的危险因素，并且影响初发急性冠状动脉综合征并发心律失常的疗效和预后［8］。同时部分初发急性冠状动脉综合征并发心律失常患者存在焦虑抑郁症状，很多患者害怕病情的恶化、复发，甚至死亡，担心生活自理能力下降，尤其是老年人，害怕独处，担心独处时病情的反复发作，常常处于焦虑抑郁状态［9］。同时两者相互影响，相互促进，焦虑抑郁症会增加初发急性冠状动脉综合征患者心血管事件的病死率，阻碍初发急性冠状动脉综合征患者的康复，初发急性冠状动脉综合征会增加焦虑抑郁症的复发率及自杀率［10］。
在干预中，认知干预着重分析患者对不良情绪事件的理解，改变情绪事件个人意义的认识，与原因调节对应。调查显示，比如对于厌恶情绪，行为抑制降低了厌恶情绪的表情行为的表达，增强了心血管和皮肤电系统的交感神经激活［11］。而不良的行为方式，比如吸烟、酗酒等可激活神经内分泌机制，激活交感和血小板的活性，引起冠状动脉内皮的功能损伤，促使冠状动脉狭窄，导致预后更差。在行为干预中，主要包括催眠疗法、意念疗法、放松训练、教育以及自助小组，其是通过改变思维方式帮助调整行为和感受，集中检查和改变患者的消极、错误思维［11］。同时很多初发急性冠状动脉综合征并发心律失常是一种家庭事件，影响着整个家庭，行为干预可帮助此类患者应对情绪和自身功能的复杂改变，此时家庭行为干预更为实用［12］。本文观察组的有效率为92.5%，对照组有效率为80.0%，观察组的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后观察组的焦虑抑郁得分较干预前明显降低，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组干预前后的焦虑抑郁得分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。
众所周知，介入术可对患者产生一定的心肌损伤，主要表现为心肌标志物的升高。而行为干预采用支持性干预和行为调节干预方法，能改善患者的情绪和生活质量，从而抑制心肌标志物的升高［13-14］。本文干预前两组血清CK-MB和hs-CRP含量对比差异无统计学意义，干预后上述血清指标含量都有明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），不过干预后观察组的血清CK-MB和hs-CRP含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
总之，随着现代社会的发展，人们对生活质量要求的提高必然引起对行为干预进行重视。而行为干预应用于初发急性冠状动脉综合征合并心律失常患者能有效改善预后，抑制心肌损伤，缓解焦虑抑郁情绪，达到真正健康的目的。
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