岳 红，刘津杉,樊 昆，隋典朋，吴立然
(重庆市綦江区人民医院胃肠外科 401420)
·论 着·
Ⅰ期手术治疗结肠穿孔的疗效研究*
岳 红，刘津杉,樊 昆，隋典朋，吴立然△
(重庆市綦江区人民医院胃肠外科 401420)
目的 研究Ⅰ期手术治疗结肠穿孔的有效性及安全性。方法 将綦江区人民医院胃肠外科2011年9月至2014年4月收治的37例结肠穿孔患者分为观察组与对照组。观察组行Ⅰ期穿孔修补术或肠切除吻合术；对照组行分期手术，Ⅰ期行穿孔修补术或肠管切除术，Ⅱ期行近端肠管造瘘术。比较两组患者的疗效及安全性。结果 两组患者术中出血量、切口感染发生率、心肺并发症发生率及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后肛门排气、排便时间大于对照组，住院费用高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。所有患者均安全度过围术期，无严重并发症发生，观察组19例患者中发生术后吻合口瘘S1例、切口感染3例、无腹腔感染发生。结论 对部分结肠穿孔患者行Ⅰ期手术治疗安全有效，值得临床推广。
结肠穿孔； Ⅰ期手术； 临床疗效； 安全性
结肠穿孔为较常见的急腹症。导致结肠穿孔的因素主要有外伤性、自发性、肿瘤性、炎性肠病、医源性、憩室性和其他一些少见的情况。目前，对于结肠穿孔的治疗主要有2种观点：一种认为左半结肠穿孔需近端造瘘，Ⅱ期行还纳术，而升结肠和横结肠可行Ⅰ期修补；另一种观点认为即使是左半结肠穿孔亦可根据情况选择行Ⅰ期修补术或肠切除吻合术。2011年9月至2014年4月本科共收治结肠穿孔患者51例，选取其中37例患者进行对照研究，比较2种方法的安全性及有效性。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年9月至2014年4月本科共收治结肠穿孔患者51例，选取其中37例纳入研究。纳入标准[1-2]：(1)结肠穿孔至手术时间小于8 h；(2)年龄不超过65岁且身体素质良好；(3)无腹腔严重感染、未发生休克或休克已得到纠正；(4)肠管壁水肿不明显、结肠系膜无严重损伤、结肠血供未受严重影响；(5)无高血压、冠心病、糖尿病等影响伤口愈合的严重基础疾病。术前检查均无绝对手术禁忌，术前予以胃肠减压、抗炎、纠正电解质失衡、补液等治疗。将37例患者分为2组。观察组患者19例，其中男12例、女7例；年龄19～65岁，平均55岁；左半结肠穿孔11例，右半结肠穿孔5例，横结肠穿孔3例；外伤性穿孔9例，老年性便秘穿孔3例，炎症性肠病穿孔2例，肿瘤穿孔5例；非肿瘤性穿孔大于3 cm者2例，小于3 cm者12例；外伤性穿孔中2处穿孔者1例。对照组患者18例，其中男12例、女6例；年龄24～65岁，平均56.5岁；左半结肠穿孔9例，右半结肠穿孔6例，横结肠穿孔3例；外伤性穿孔7例，肿瘤性穿孔7例，便秘导致穿孔4例。
1.2 治疗方法 对照组行分期手术，Ⅰ期行穿孔修补术或肠管切除术，Ⅱ期行近端肠管造瘘术。观察组行Ⅰ期手术，包括穿孔修补术或肠切除吻合术。手术方法：术中全面探查以排除合并其他脏器病变，对肿瘤性穿孔、大于3 cm的穿孔及2处穿孔者行肠切除吻合术，非肿瘤性穿孔中小于3 cm者均行穿孔修补术，操作前先用生理盐水充分冲洗腹腔，洗净积液。(1)肠切除吻合术：游离后切断肠管，其中肿瘤患者按肿瘤根治原则游离，在远端预切线处用两把肠钳夹闭，于肠钳间切断肠管。远端暂不做处理，松开近端肠钳后将近端肠管中的大便尽量挤出，尤其是干结大便，再自断端依次用大量生理盐水、聚维酮碘、0.5%甲硝唑冲洗，同法处理远端肠管。该步骤完成后按常规行肠管吻合，注意保证吻合口的血供，合理选择吻合器型号，避免吻合口处肠管组织皱褶而出现吻合不严密。完成吻合后常规行浆肌层间断缝合加固，吻合口以下腹腔或盆腔放置引流管。(2)穿孔修补术：用卵圆钳或平镊取出穿孔近端约10 cm肠管内的干结大便，自穿孔处用生理盐水冲洗，并用聚维酮碘保留消毒，修剪穿孔边缘组织，切取少量鲜活组织送病理活检，横行缝合穿孔，浆肌层包埋，穿孔附近留置引流管。以上手术均由副主任医师或主任医师主刀，操作规范。术后均治疗性给予敏感抗菌药物，并加强肠外营养支持治疗，对于术后肛门排气时间大于3 d者可用肛管协助排气排便。待患者进食后且无腹胀腹痛、引流管引流液小于10 mL时拔除腹腔引流管。
1.3 观察指标 观察患者术中出血量、切口感染率、心肺并发症发生率、术后肛门排气排便时间、住院时间、住院费用等。
2 结 果
2.1 两组患者手术方式 观察组行单纯穿孔修补术11例，右半结肠切除+回肠横结肠吻合术1例，横结肠切除吻合术1例，乙状结肠切除吻合术1例，横结肠癌根治术1例，左半结肠癌根治术4例。对照组行穿孔修补术或肠切除术后行盲肠造瘘9例，行横结肠造瘘和乙状结肠造瘘9例。
2.2 两组患者各观察指标比较 两组患者术中出血量、切口感染发生率、心肺并发症发生率及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其中观察组患者住院时间最长33 d，最短12 d，平均(17.8±3.0)d；观察组患者术后肛门排气排便时间大于对照组，住院费用高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组各观察指标比较
2.3 两组患者治疗效果 所有患者均安全度过围术期，无严重并发症发生。观察组中1例左半结肠癌根治术患者术后第9天引流管内出现大便样物质，患者无腹痛、发热，排便通畅，考虑存在吻合口瘘，且瘘口较小，予以保守治疗后于术后32 d带引流管出院，术后55 d来院拔出引流管，恢复良好；3例患者发生切口感染，均予以加强换药处理，保守治疗后痊愈出院。
3 讨 论
结肠穿孔是一种常见的临床急腹症，其发生原因可分为2类。一类为外伤性穿孔，可发生于结肠的任何部位，发病急骤，由于有明确的外伤史，多能得到及时的救治，预后良好。另一类为病理性穿孔，多发生于中老年人，大致可分为自发性(多为便秘所致)、肿瘤性、炎症肠病性、医源性、结肠憩室性等。由于饮食结构及人种不同，病理性结肠穿孔的原因在中国和西方人群各有不同，西方人群结肠憩室的发病率较中国人高，故其由结肠憩室所致结肠穿孔的发病率较高[3-4]。而国内以自发性和肿瘤性结肠穿孔多见[5]。老年人对疼痛及应激反应迟钝，加上经济条件的制约，就诊时病程相对较长，故病死率较高。
由于结肠肠壁较薄、血运差、逆蠕动强、小肠功能恢复快导致结肠内压力高、细菌多，因此关于结肠穿孔的治疗方式长期以来无绝对标准[6]。随着敏感抗菌药物的应用、吻合技术的提高、术后营养支持手段的丰富，对于行Ⅰ期手术治疗结肠穿孔的指征正在进一步放宽。某些医源性结肠穿孔，如行结肠镜所致的穿孔，甚至可以在腹腔镜下行修补术[7-8]。
结肠穿孔Ⅰ期手术最严重的并发症是吻合口瘘。结肠黏膜上皮细胞代谢所需的营养物质主要来源于肠腔内容物，正常菌群为结肠黏膜上皮细胞提供短链脂肪酸(SCFAs),而粪便中的食物纤维经厌氧菌发酵后产生大量的SCFAs，如丁酸、乙酸等。SCFAs对结肠黏膜，尤其是远端结肠黏膜的愈合起重要作用，它不仅能增加黏膜的血供还能刺激黏膜细胞的增生[9-10]。这为行Ⅰ期修补或切除吻合术提供了理论依据。此外，汪建平等[11]提出在手术操作时需符合“上要空，口要松，下要通”的吻合原则，这为实际的手术操作提供了可靠的参考。
本研究在手术操作时，采用术中临时肠道准备方法，对观察组19例不同程度的结肠穿孔患者行Ⅰ期手术治疗。其中8例行肠切除吻合术，11例行单纯穿孔修补术，术后围术期均无严重并发症，其中3例并发切口感染；1例于术后第9天出现吻合口瘘，经保守治疗痊愈。该发生吻合口瘘的患者为乙状结肠肿瘤所致的近端结肠穿孔，完成吻合后检查其血运良好，吻合口两端无张力，发生吻合口瘘可能是由于该患者术中所使用的吻合器型号与肠管直径不符，导致吻合不严密。本研究结果显示，观察组与对照组患者术中出血量、切口感染率、心肺并发症发生率及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而观察组患者肛门排气排便时间大于对照组，住院费用高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是对照组9例患者行盲肠造瘘，术后小肠功能恢复较快，故造瘘口排气排便时间较早。而观察组患者行Ⅰ期手术均使用吻合器，故费用较高。但Ⅰ期手术避免了Ⅱ期手术带来的经济压力，故在整体治疗费用上仍然远低于分期手术。
综上所述，对部分结肠穿孔患者实施Ⅰ期手术具有良好的治疗效果，其并发症发生率较低，且无重大并发症发生；既能保证及时、有效的治疗，又能避免Ⅱ期手术给患者带来的痛苦及经济压力。但作为基层医院，在实施上述治疗时可能会面临各方面的压力，因此要求医师提供及时、合理的术前诊断与治疗、严格把握手术适应证、提高术中操作技术、加强围术期管理，最终使广大患者受益。
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Efficacy research of one-stage operation for treating colonic perforation*
YUEHong，LIUJin-shan，FANKun，SUIDian-peng，WULi-ran△
(DepartmentofGastrointestinalSurgery,QijiangDistrictPeople′sHospital,Chongqing401420，China)
Objective To research the efficacy and safety of the one-stage operation for treating colonic perforation.Methods 37 cases with colonic perforation in our department from Jan.2013 to Apr. 2014 were divided into the observation group and the control group.The observation group was preformed the one-stage operation,including perforation repairing or intestinal resection and anastomosis;the control group was performed the operation by stages,the stage Ⅰ was performed the perforation repairing and the stage Ⅱ was performed the proximal intestinal fistulation.The effects and safety were compared between the two groups.Results The intraoperative bleeding volume,incision infection rate,occurrence rate of cardiopulmonary complications and hospitalization time had no statistical differences between the two groups(P>0.05);the anal exsufflation time and defecation time in the observation group were greater than those in the control group,the hospitalization costs were higher than those in the control group,the differences showed statistical significance(P<0.05).All cases safely spent the perioperative period without serious complication occurrence.Among 19 cases in the observation group,1 case of anastomotic fistula and 3 cases of incision infections occurred.No peritoneal infection happened.Conclusion Conducting the one-stage operation in partial patients with colonic perforation could be safe and effective and deserves to be promoted in clinic.
colonic perforation； one-stage operation; clinical efficacy; safty
重庆市卫生局重点项目(2013-1-060)；重庆市綦江区科委资助项目(2013.229)。
岳红，男，本科，主任医师，主要从事胃肠外科研究。△
，E-mail：252706367@qq.com。
10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.004
A
1672-9455(2015)05-0585-02
2014-11-15
2014-12-28)
