龚国杰，牛伟亚，孟 塬，艾尼瓦尔·巴高，王 俊，许 婧
(新疆维吾尔自治区人民医院北院普外科，乌鲁木齐 830054)
肛门失禁是排便功能紊乱的一种症状，患者失去控制排气、排便的能力，是一种无意识的状态，虽不直接威胁生命，但造成身体和精神上的痛苦，严重干扰患者正常生活和工作[1]。成人的发病率为1.4%～3.0% ，有报道显示可以高达12.0%[2]。而且由于患者隐瞒病情也会导致发病率被低估。一般认为女性通常由于分娩有关的损伤导致发病率高于男性，但是并没有找到确切的两性之间差异的流行病学证据，且还有一些研究报道称男性发病率高于女性[3]。肛门失禁被认为是由于多种致病因素共同作用所导致[4]。本研究的主要目的是评估肛门失禁患者女性和男性之间生活质量的差异，次要目标是评估男性和女性发病机制、病理、生理学差异，以及对其生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年1月至2016年1月本院收治的61例肛门失禁患者为研究对象，纳入标准：(1)年龄为18～80岁；(2)结合临床表现及病史确诊为肛门失禁；(3)无心、肺、肾等重要器官功能不全；(4)入院前未接受过系统治疗；(5)有完整的临床随访资料。所有患者均签署知情同意书并通过医院伦理委员会审查。
1.2方法 收集入组患者的教育程度、社会地位、婚姻状况等人口统计特征。所有患者均接受肛门直肠测压和直肠腔内超声检查。运用肛门直肠测压检查肛门内外括约肌的完整性，以及耻骨直肠肌有无异常，主要采用直径为5 mm的标准灌注式导管，导管顶端连接于一气囊，用于充盈直肠，其上方7 cm有4～8个放射状排列的通道，每两通道间成45°～90°角。采用多导记录定仪(Medtronic,USA)记录数据，肛门直肠测压分析软件(Medtronic)进行分析。具体方法：(1) 患者左侧曲膝卧位，左侧臀部下置一便盆。(2)灌注式测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入6 cm。(3)检测前休息2～10 min，以便患者适应导管。(4)以直肠和/或肛管内压做基线进行检测。运用直肠腔内超声检查(日立VISION 9500超声仪，可提供360°的轴向图像)评估肛管直肠黏膜下层、内外括约肌及其周围组织结构，观察有无括约肌受损。发病机制参考Thekkinkattil和Munoz-Duyos 肛门失禁分类方法进行评估。Thekkinkattil分类考虑4个原因，包括创伤性、神经源性、多发性和特发性,而Munoz-Duyos分类主要包括分娩损伤、肌肉源性、神经源性、先天性、多因性和特发性6个原因。
大便组成由Bristol大便性状量表评分进行分析。临床症状严重程度运用Wexner评分表和Vaizey评分表；Wexner评分表包括固体粪便、液体粪便、肠胃气失禁、需要穿戴护垫、生活方式改变5个项目，需要持续4周以上。对于每个项目来说，根据从不给予至始终/每日给予0～4分评分。5个项目总和是总分数，分数范围为0～20分，表示完全可控至完全失禁。Vaizey评分表的目的是通过考虑排便急迫性和止泻剂的使用，对Wexner评分表进一步完善，增加了需要垫粪垫或阻塞肛门、需要服用止泻药、缺乏超过15 min的控便能力3个项目。评分范围为0～24分，表示完全可控至完全失禁。
运用肛门失禁生活质量评分系统(FIQL)和欧洲五维健康量表(EQ-5D)来评估患者一般生活质量，FIQL为29个条件特异性生活质量问卷，包含4个维度:生活方式(10个问题)、行为方式(9个问题)、抑郁/自我接受(7个问题)和应对尴尬(3个问题)，评分越高代表生活质量越好，分为1分(总是)、2分(从无)、3分(强烈同意)、4分(强烈反对)。EQ-5D量表从5个维度对自我健康情况进行描述，包括行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。每个维度又包含3个水平：没有任何困难、有些困难、有极度困难。它还包括一个患者自评总体健康状况视觉类比量表(EQ-VAS)得分，参考值介于0分(最差的健康状态)至100分(最佳的健康状态)。EQ-5D系统性描述可以转换为单指数，总结其评分范围为0～1分，表示糟糕的健康状态到最佳健康状态。
2 结 果
2.1一般临床特征 61例入选患者中肥胖患者16例，即体质量指数(BMI)>30 kg/m2。男性与女性之间在既往病史中，有过盆腔放疗或低位直肠切除术的患者例数差异有统计学意义(P<0.05)。在病程上，有76.9%的男性患者和62.9%的女性患者病程小于1年，见表1。
表1 患者一般临床资料比较或n(%)]
2.2肛门失禁患者的病理生理学及发病机制 61例患者中，94.3%的女性和50.0%的男性有外括约肌功能受损，42.3%的男性和71.4%的女性有内括约肌功能受损，男性与女性差异有统计学意义(P<0.05)。此外，直肠敏感性下降的男性例数明显多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。在发病机制方面，女性由于分娩导致的损伤比例明显高于其他因素，而男性多因素共同作用最终导致的损伤比例明显高于其他因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 肛门失禁的病理生理分类及发病机制[n(%)]
注：与多因素比较，*P<0.05；与分娩因素比较，#P<0.05
2.3肛门失禁有关量表结果 Bristol大便性状量表分析显示32例(52.5%)患者为腹泻型，20例(32.8%)为便秘型，6例(9.8%)为混合型，除混合型，其他各个分型之间女性与男性患病例数差异无统计学意义(P>0.05)。对于肛门失禁临床症状严重程度的量表分析显示，Wexner评分小于或等于9分时，女性的FIQL评分结果低于男性，即对女性的影响更为严重(P<0.05),在Wexner评分>9分时，除了生活方式上差异无统计学意义(P>0.05)外，其余均显示男性得分高于女性(P<0.05)，即男性生活质量高于女性。见表3。
表3 肛门失禁量表评分及生活质量评分或n(%)]
续表3 肛门失禁量表评分及生活质量评分或n(%)]
2.4肛门失禁EQ-5D生活质量评分结果 EQ-5D评分结果表明男性和女性在焦虑和抑郁维度上差异有统计学意义(P=0.024)。在EQ-VAS评分上男性和女性之间差异无统计学意义(P>0.05)。EQ-5D指数显示女性的健康状况明显比男性差，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 肛门失禁EQ-5D生活质量评分结果或n(%)]
表5 对肛门失禁生活质量多因素分析结果
2.5影响FIQL评分的多因素分析 Cox回归分析显示，Wexner评分、性别、年龄、焦虑或抑郁都是FIQL评分的影响因素。Wexner评分与FIQL评分呈显着负相关，即评分越高生活质量越差，年龄每增加1岁，FIQL评分上升0.055分。EQ-5D评分中的焦虑或抑郁维度也会导致FIQL评分下降。见表5。
3 讨 论
肛门失禁是一个复杂的生理功能，涉及肛门括约肌的解剖和功能的完整性，粪便的组成，肛门和直肠敏感性，以及内在和外在运动神经支配情况[1-3]。肛门失禁的病因主要包括神经障碍和损伤，肌肉功能障碍和损伤，手术或外伤，先天性疾病[4]。肛门失禁患者的生活质量通常较低，性别对患者生活质量的影响仍存在争议，有研究发现性别间没有差异[5]，还有研究表明女性的平均生活质量显着降低，而男性具有较好应对尴尬的能力[6]。因此了解性别如何影响肛门失禁患者的生活质量在治疗和帮助患者上具有十分重要的意义。
病理生理学评价旨在确定肛门失禁是否由排便功能和解剖结构因素引起。在发病机制上伤害到外部肛门括约肌会直接导致肛门失禁，而损坏内部肛门括约肌或肛门血管内垫缺陷也会引起继发性肛门失禁[7]。肛门直肠测压可测定内、外括约肌及耻骨直肠肌有无异常[8]。失禁患者肛管基础收缩压降低，内括约肌反射松弛消失，感觉直肠膨胀，耐受容量减少。直肠腔内超声检查能清晰地显示出肛管直肠黏膜下层、内外括约肌及其周围组织结构，可协助诊断肛门失禁，观察有无括约肌受损。
肛门失禁分类方法主要参照Munoz-Duyos分类及Thekkinkattil分类，两种分类的区别在于前者将创伤性分为分娩损伤和肌肉损伤两类，增加了与性别有关的影响因素。男性和女性不同的病理生理学和发病机制已经被其他研究证实[9]。本研究中，94.3%的女性和50.0%的男性存在外括约肌功能受损，而只有71.4%的女性和42.3%的男性存在内括约肌功能受损。Wexner 和Vaizey肛门失禁评分结果与生活质量严重程度呈负相关。但是Vaizey评分中排便能力控制的维度对于生活质量的评估至关重要。本研究表明几乎一半的患者都有腹泻的倾向，Bristol粪便评分为5或6分，本研究中有8.6%的女性和19.2%的男性为肠易激综合征，有严重胃肠病的患者通常表现为腹泻。
本研究中，FIQL量表中应对尴尬维度得分较低最为常见，表明尴尬是患者最常感受的情绪，患者在工作生活中努力避免尿失禁发作。COHAN等[6]研究发现FIQL评分量表中男性在提高应对尴尬的评分上具有明显优势。但是，其他研究中并没有发现性别的明显差异[7]。女性和男性有关生活质量差异的影响可以解释为存在不同的社会期望，传统上女性的个人形象被认为更重要。EQ-5D已经被广泛应用于粪便及尿失禁在内的评估和治疗中[10]。本研究发现，临床症状严重程度相同的患者，男性和女性之间在FIQL量表和EQ-5D指数上差异有统计学意义(P<0.05)，对生活质量的影响女性大于男性。根据Wexner肛门失禁评分情况分为2组，Wexner< 9分和Wexner≥9分，评分为9分被认为是肛门失禁影响生活质量的截点[11]。本研究显示其他因素相同的患者，性别对生活质量的影响大于严重程度、年龄和焦虑/抑郁等其他因素。肛门失禁的女性可能会经历个人形象认知的不和谐，使其容易抑郁，甚至与社会隔离。这种社会影响也可以解释其他研究中因社会环境不同而引起的差异。
本研究的缺陷在于粪便组成的数据，并没有进行系统的日常记录，此外由于男性更容易隐瞒病情，导致男性患者例数较少。肛门失禁患者的治疗和预后管理较复杂，在临床实践中，改善生活质量是治疗的最终目标，因此，了解影响生活质量的所有因素非常重要。本研究表明，临床严重程度只是肛门失禁的一个方面，即使严重程度是中度或轻度，肛门失禁也会严重影响生活质量，其中性别是影响肛门失禁患者生活质量的重要因素，并且对女性的影响明显大于男性。
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