黄 楠，龙晓芳，杨 艳，王 健
(1.重庆市第五人民医院妇产科，重庆 400062；2.重庆市南岸区妇幼保健院信息科，重庆 400062)
孕产妇死亡是指在妊娠期或妊娠终止后42 d内的女性，无论妊娠期长短和受孕部位，无论是由于任何与妊娠或妊娠处理有关的，或由此加重了原因导致的死亡(不包括由于意外或偶然原因导致的死亡)[1]。它已被列为中国女性和儿童发展纲要的重要指标，并成为卫生工作的三大指标之一[2]。本研究通过对重庆市南岸区2000-2014年孕产妇死亡资料进行分析，提出切实可行的预防措施，为进一步降低本辖区孕产妇死亡工作提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料来自重庆市南岸区本地户口和外地户口(在本区居住1年以上)2000-2014年孕产妇死亡监测报告。
1.2方法 实行逐级报告制，妇幼人员负责对每例孕产妇死亡进行入户调查核实，填写相关的报告卡和死亡调查小结，区妇幼保健院核实审查后报市妇幼保健院，专人负责核实、资料整理。每年按照重庆市孕产妇死亡管理要求开展孕产妇死亡讨论，对孕产妇死亡个案进行分析总结、评审，在处理的每一个环节进行严格、认真细致的分析，严把质量关，以保障数据的准确性和可靠性。
2 结 果
2.1南岸区2000-2014年孕产妇死亡率统计 2000-2014年孕产妇死亡人数无明显增减变化，但死亡率有所下降，与孕产妇数量和活产数逐年增加有关。2000年死亡3例(115.30/100 000)，分别死于宫外孕(未产检，家庭经济情况差)、产后出血(未产检，经济情况良，家中分娩)、产褥感染(产检10次，经济情况良)；2001年死亡1例(46.66/100 000，产检9次，经济情况良)，死于羊水栓塞；2002年死亡1例(33.03/100 000，产检3次，经济情况良，未分娩)，死于重症胰腺炎；2006年死亡3例(73.20/100 000),分别死于麻醉意外(未产检，经济情况良，未分娩)、急性脂肪肝(产检8次，经济情况良)、产褥感染合并内科疾病(产检3次，经济情况差)；2007年死亡3例(61.34/100 000)，分别死于产后出血(产检9次，经济情况良)，妊娠高血压综合征(产检6次，经济情况差，未分娩)，产后出血(产检4次，经济情况良)；2013年死亡1例(14.06/100 000)，产检8次，死于家中，死于支气管哮喘；2014年死亡1例(12.06/100 000，产检5次，经济情况良)，死于凶险性前置胎盘。
2.2南岸区2000-2014年孕产妇死亡原因构成情况 从孕产妇死亡原因构成情况看，产后出血仍然是孕产妇死亡的主要原因，占30.8%。经过原因分析及鉴定评审认为有2例(妊娠合并重症胰腺炎、急性脂肪肝)病情危重，且均在市内医疗水平最高的三甲医院救治后死亡，死亡不可避免(15.3%)，10例(77.0%)是可以完全避免的死亡，1例(7.7%)是创造条件后可以避免的。具体见表1。
表1 孕产妇死亡原因构成情况[n(%)]
2.3南岸区2000-2014年死亡孕产妇基本情况 2000-2014年重庆市南岸区共死亡孕产妇13例，其中本地户口孕产妇10例，非本地户口孕产妇3例；区内助产机构死亡8例，区外助产机构死亡5例；初产妇8例，经产妇5例；产妇死亡10例，孕妇死亡3例(其中宫外孕引起失血性休克死亡1例；麻醉意外死亡1例；妊娠高血压综合征死亡1例)。10例死亡产妇有9例在医院分娩死亡，1例在家中分娩死亡；死亡地点有9例在医院死亡，1例在家中死亡。
死亡孕产妇中2例年龄小于25岁，占15.4%，最小21岁，25～<30岁6例，占46.2%，30～<35岁3例，占23.0%，35岁及以上2例，占15.4%，最大37岁。死亡孕产妇中5例(38.4%)的死亡发生于产后24 h内，主要是产后出血导致，3例(23.1%)未分娩，3例产后1～7 d内死亡，2例(15.4%)产后7 d后死亡。死亡孕产妇中13例家庭年收入均较差，5例(38.4%)家庭年收入小于1 000元；文化程度低，其中8例(61.5%)为初中及以下文化程度，5例(38.5%)为高中或中专文化程度。死亡的孕产妇中7例(53.8%)产检次数大于5次，4例(30.8%)产检次数小于5次，2例(15.4%)未产检。
3 讨 论
由于死亡孕产妇较年轻，造成潜在损失重大，不仅危害女性的生命，而且对家庭和社会造成重大影响，因此降低孕产妇死亡率是公共卫生部门的一项重要任务，全国各个地区也一直致力于采取针对性干预措施来降低孕产妇死亡率[3]。
研究发现53.8%的孕妇产检次数大于5次，表明孕妇对自身的孕期保健意识较强，但仍有小部分人群不产检，不定期产检，这与孕妇的孕期保健意识、家庭收入、文化程度有关，使危重孕产妇丧失了早期发现、早期治疗疾病的机会，往往在疾病发展到危重的终末时期才转往三级医院，但已错失抢救时机。也与基层医院宣传不到位，自身业务知识不牢固，无系统的产检追踪系统有关，无法识别高危妊娠，或者识别后未进行高危妊娠的追踪，未让高危妊娠孕产妇提前住院观察，或者建议其到有条件处理的上级医院就医。有研究显示，无产前检查者的死亡危险为产前检查5次以上者的1.32倍[4]，所以应引起高度重视。
本研究中5例(38.4%)孕产妇的死亡发生于产后24 h内，主要是产后出血导致。产后出血是分娩期严重的并发症，是大多数发展中国家孕产妇死亡的首要原因[5]，我国孕产妇产后出血的发病率为2%～3%[6-7]。而在美国、英国等发达国家产后出血死亡居孕产妇死亡的第三或第四位，减少产后出血的发生是降低孕产妇死亡的关键[8-9]。产后24 h内的观察非常重要，产后出血死亡大多发生在产后24 h内，如果及时发现，尽早处理，措施得当，有可能避免出血死亡。因此，产科医生必须有过硬的技术，才能及时发现并处理各种不利因素，以减少产后出血的发生[10]。
死亡孕产妇中经过原因分析及鉴定评审，有1例孕产妇为妊娠合并重症胰腺炎，1例孕产妇为急性脂肪肝，病情均比较危重，且均在市内医疗水平较高的三甲医院救治后死亡，死亡不可避免，但有10例是可以完全避免的死亡，1例是创造条件后可以避免的。提示基层医院产科专业技术人员的技术水平有待提高，特别是在高危孕产妇的识别上有待提高，严格执行三级医院转诊制度，将疑难重症孕产妇在平稳情况下转诊到有条件处理的医院，确保母婴安全。
本研究结果提示流动人口孕产妇管理工作难度较大。该群体文化、经济、认识均存在问题，缺乏妊娠的基本常识和自我保健意识，各医院需加强查验工作。各镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室需及时掌握情况，加大宣传力度，同时普及早孕期知识，及时到医院就诊。例如以目前的医疗条件，宫外孕死亡是非常令人惋惜的，通过宣传相关知识，是完全可以避免的。
本研究结果也显示在市级医院死亡的孕产妇数量与区级、乡镇卫生院及其他地点死亡人数相当，表明随着经济发展、新农合的普及和“农村住院分娩补助”项目的实施，经济贫困已经不是早产孕产妇死亡的主要原因。加强乡镇、区级医院识别高危因素，及时转诊对保护母婴安全至关重要[11]。本区于2011年成立了南岸区产科急救体系领导小组和区级产科急救专家组，建立了以重庆市第五人民医院为区产科急救中心的三级产科绿色通道，镇村一级成立了产科抢救护送队，专家组成员经常深入基层指导急救工作，同时加强对高危孕产妇的追踪管理。将高危妊娠，特别是重症孕产妇及时向技术力量和设备较强的大型综合性医院转诊是为赢得宝贵抢救时机、成功救治的重要环节。因此，在产科质量和急救体系方面加强管理，完善辖区内急重症孕产妇的转诊制度是降低本区孕产妇死亡的重要措施。
