鲍春燕
上海市长宁区妇幼保健院麻醉科，上海 200050
腹腔镜子宫切除术是临床妇科常见的手术类型，广泛应用于子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫腺肌病等的治疗[1]。腹腔镜手术通常应用气管插管全身麻醉进行，手术创伤对机体造成严重的刺激，围术期患者常伴有不同程度的疼痛反应，并且易引起恶心呕吐、躁动、误吸、呼吸道梗阻等并发症，给患者术后恢复造成影响[2]。硬膜外阻滞麻醉是指将局部麻醉药物注入硬膜外间隙，以阻滞脊神经根活性，对其所支配的区域产生暂时性麻醉[3]。近年来，硬膜外阻滞麻醉用于腹腔镜手术的报道越来越多，硬膜外阻滞麻醉与全身麻醉联合使用有助于减轻机体的应激反应，降低并发症发生率[4]。腹腔镜手术围术期的应激反应可引起大量疼痛介质的异常分泌，与患者的疼痛程度密切相关[5]。本研究通过对46例腹腔镜子宫切除术患者采用硬膜外阻滞复合全身麻醉进行手术，探讨其对围术期疼痛介质的影响，为临床研究提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2018年1月至2019年5月本院妇产科收治的行腹腔镜子宫切除术的92例患者作为研究对象，根据麻醉方式不同分为观察组和对照组，每组各46例。观察组年龄29～57岁，平均(37.48±6.09)岁;体质量43～64 kg，平均(54.38±4.19)kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级30例,Ⅱ级16例；病变类型：子宫肌瘤20例，功能性子宫出血15例，子宫腺肌病11例。对照组年龄28～55岁，平均(37.16±6.29)岁;体质量44～63 kg，平均(54.14±4.27)kg;ASA分级：Ⅰ级32例,Ⅱ级14例；病变类型：子宫肌瘤22例，功能性子宫出血14例，子宫腺肌病10例。两组患者年龄、体质量、ASA分级、病变类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入和排除标准
1.2.1纳入标准 (1)经影像学检查符合《妇产科学》中相关诊断标准[6]，符合腹腔镜子宫切除术的指征；(2)ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级；(3)患者对本研究所有措施知情，自愿签署知情同意书。
1.2.2排除标准 (1)心、肝、肾、肺、骨髓等严重病变者；(2)有出血倾向者；(3)内分泌系统、血液系统、免疫系统病变；(4)过敏体质；(5)凝血功能异常；(6)伴有其他急慢性感染。
1.3方法
1.3.1对照组 对照组患者仅采用静脉全身麻醉进行手术，静脉滴注1.5～2.0 mg/kg的异丙酚(西安力邦制药有限公司，规格：100 mg，批准文号：国药准字H20010368)，0.1 mg/kg的维库溴铵(成都天台山制药有限公司，规格：4 mg，批准文号：国药准字H20063411)，2～3 μg/kg的芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格：0.1 mg，批准文号：国药准字H42022076)进行麻醉诱导，诱导成功后持续吸入1%～2%的七氟醚，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。
1.3.2观察组 观察组患者应用硬膜外阻滞复合全身麻醉进行手术，患者取左侧卧位，于L1～L2间隙穿刺插管，硬膜外腔注入4 mL的1.5%的利多卡因(湖北兴华制药有限公司，规格：4 mg，批准文号：国药准字H42022991)，然后硬膜外腔注入6 mL的0.4%的盐酸罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，规格：75 mg，批准文号：国药准字H20113381)，保持麻醉平面在T6～L3，出现麻醉平面后，静脉滴注1.5～2.0 mg/kg的异丙酚，0.1 mg/kg的维库溴铵，2～3 μg/kg的芬太尼进行麻醉诱导。然后每隔90 min间断追加8～10 mL的0.75%布比卡因，诱导成功后持续吸入1%～2%的七氟醚，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。
1.4观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、麻醉时间、苏醒时间、芬太尼剂量、异丙酚剂量。记录两组患者术前(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)生命体征变化情况，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)。采集静脉血3 mL，以全自动生化分析仪采用酶联免疫吸附试验测定血清中前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)、P物质(SP)水平。由专业人员应用视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评估[7]。记录两组患者围术期并发症发生情况，包括躁动、恶心、呕吐。
2 结 果
2.1两组患者手术情况比较 见表1。两组患者手术时间、术中出血量、麻醉时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者苏醒时间、芬太尼剂量、异丙酚剂量均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组患者生命体征比较 见表2。两组患者T0时HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组患者在T1、T2时HR、MAP均明显升高，且高于同一时刻的观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者在T0～T4时HR、MAP、SPO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组患者手术时间、术中出血量、麻醉时间、苏醒时间、芬太尼剂量、异丙酚剂量比较
注：与对照组比较，*P<0.05。
表2 两组患者生命体征比较
注：与观察组同一时刻比较，*P<0.05。
2.3两组患者疼痛介质和疼痛程度比较 见表3。两组患者在T0时PGE2、5-HT、SP水平及VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者在T1～T4时PGE2、5-HT、SP水平及VAS评分均较T0时明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者在T1～T3时PGE2、5-HT、SP水平及VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
表3 两组患者疼痛介质和VAS评分比较
注：与观察组同一时刻比较，*P<0.05。
2.4两组患者并发症发生情况比较 见表4。观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]
3 讨 论
随着医疗设备和医学技术的进步，腹腔镜已广泛应用于临床妇产科相关疾病的治疗。腹腔镜子宫切除术是治疗子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫腺肌病的常用治疗手段，通过切除子宫有助于彻底解决异常病灶和出血等症状[8]。但腹腔镜手术创伤和全身麻醉过程中的二氧化碳气腹可引起机体出现不同程度的应激反应，影响患者的呼吸和血液循环，导致生命体征不稳定和疼痛反应[9]。全身麻醉只能抑制大脑中枢和下丘脑透射系统的活性，无法阻止手术、腹压等刺激传入神经中枢的交感-肾上腺髓质，不能阻止应激反应发生。硬膜外阻滞麻醉可有效阻滞脊神经根的刺激信号传递，减轻所支配区域伤害性刺激信号的传递，降低机体的应激反应和对呼吸、循环系统的影响，有助于保持围术期生命体征的稳定[10]。本研究结果显示，采用硬膜外阻滞复合全身麻醉进行腹腔镜手术，患者苏醒时间、芬太尼剂量、异丙酚剂量较单纯全身麻醉手术患者少。提示硬膜外阻滞麻醉有助于缩短患者术后苏醒时间，降低芬太尼、异丙酚等麻醉药物的用量，与全身麻醉发挥了协同作用，提高麻醉效果。本研究结果显示，对照组患者在T1、T2时HR、MAP明显升高，且高于同一时刻的观察组，观察组患者在T0～T4时HR、MAP、SPO2无明显差异。提示对照组患者在机体麻醉药物作用逐渐消退后，由于疼痛等刺激可引起生命体征不稳定，而观察组患者在整个围术期生命体征平稳，对降低并发症的发生有积极意义。
硬膜外阻滞麻醉不仅可以保持生命体征稳定，还有一定的镇痛作用[11]。PGE2参与机体疼痛信号的传递，可增强神经元细胞膜的兴奋性，降低放电阈值，加剧主观痛觉[12]。5-HT是机体广泛分泌的单胺类物质，能通过激活外周神经感受器，传递伤害性信号，促进机体产生疼痛感受，其水平与疼痛程度呈正相关[13]。SP是一种由细神经纤维释放的神经递质，能直接或间接促进谷氨酸的释放，参与疼痛信号的传递，还能介导痛觉过敏[14]。本研究结果显示，观察组患者在T1～T3时PGE2、5-HT、SP水平及VAS评分均低于对照组，提示硬膜外阻滞麻醉有助于调节腹腔镜子宫切除术患者机体PGE2、5-HT、SP等疼痛介质的释放，有效减轻围术期患者的疼痛程度。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率低于对照组，提示硬膜外阻滞麻醉可有效降低围术期并发症的发生，与汪越等[15]研究结果相似。
综上所述，腹腔镜子宫切除术采用硬膜外阻滞复合全身麻醉，能保持患者生命体征平稳，降低麻醉药物剂量，减轻患者的疼痛程度，降低并发症的发生，具有重要的临床研究价值。
