刘晓敏，李玉海，林 云，施雄飞，白雅丽
云南省中医医院检验科，云南昆明 650021
鲍曼不动杆菌(AB)为革兰阴性的短小球杆菌，广泛分布于自然界中，同时存在于人类呼吸道、肠道中，是人体内的主要机会致病菌，可引起下呼吸道、肠道感染、菌血症及呼吸机相关性肺炎(VAP)等感染性疾病[1-2]。多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)是指对头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类及含β-内酰胺酶抑制剂等3种或3种以上抗菌药物耐药的AB。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)是指对碳青霉烯类耐药的AB。MDR-AB是仅对一种或两种抗菌药物(粘菌素或替加环素)敏感的AB。全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)指对现有的常用抗菌药物基本耐药的AB。随着抗菌药物的广泛应用，MDR-AB检出率和耐药率不断升高，一项多中心的研究指出，中国西南地区MDR-AB在AB中的检出率高达65%[3]。AB对碳青霉烯类广泛耐药时，将面临用药难甚至无药可用的困境。耐药率高、用药范围小给临床治疗医院内AB的感染带来巨大挑战。2015年欧洲细菌耐药监测网(EARS-Net)监测数据显示，MDR-AB归责死亡率达0.53%，而CR-AB归责死亡率高达8.24%[4]。相关研究发现，MDR-AB主要分离自重症监护室(ICU)、急诊科、呼吸科，且患者往往合并有其他疾病，以及有长期住院治疗的经历[5]。有研究显示，导致PDR-AB出现的危险因素有入住ICU、侵入性操作、抗菌药物使用时间超过7 d、碳青霉烯类抗菌药物及肾上腺糖皮质激素的长期使用等因素[6-7]。因此，持续监测ICU检出MDR-AB、CR-AB、PDR-AB的药物敏感性变迁，对提高患者预后、指导和评价本院抗菌药物的使用情况，以及防止多重耐药菌的暴发流行具有重要意义。
1 材料与方法
1.1菌株 回顾性分析2011-2018年本院ICU住院患者的标本，并经梅里埃全自动鉴定药敏分析仪VITEK2-Compact进行鉴定，剔除重复菌株，共检出病原菌726株，其中AB 72株。
1.2仪器与试剂 梅里埃全自动鉴定药敏分析仪VITEK2-Compact，GN和AST-GN14/09卡购自梅里埃公司，培养基购自安图生物公司。
1.3方法 根据《全国临床检验操作规程》和梅里埃全自动鉴定药敏分析仪操作规程进行细菌鉴定和药敏试验,按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)制定的标准[8]进行药敏试验结果的判读，质控菌株为金黄色葡菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922。
1.4统计学处理 采用WHONET5.6对所有非重复病原菌的检出率和药敏试验结果进行分析；采用SPSS20.0统计软件进行数据统计分析，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1病原菌的检出率 2011-2018年AB、MDR-AB、CR-AB、PDR-AB检出率均呈下降趋势，见表1。MDR-AB检出率下降5.63%，CR-AB下降6.32%，PDR-AB下降0.89%。
2.2AB的药敏试验结果 2011—2018年除美罗培南和阿米卡星(由于2017年以后阿米卡星的厂家更换药敏板卡药物，未进行后续监测)的耐药率升高外，其余抗菌药物的耐药率均有不同程度的降低，见表2。左氧氟沙星耐药率下降51.2%，氨苄西林/舒巴坦下降21.4%，庆大霉素下降9.5%，差异有统计学意义(P<0.05)；而耐药率上升的药物中，阿米卡星上升45.2%，差异均有统计学意义(P<0.05)。同时，2011-2018年第三代头孢菌素头孢曲松耐药率下降9.5%、第四代头孢菌素头胞吡肟下降14.3%。将本院统计结果与《中国细菌耐药监测研究2015-2016革兰氏阴性菌监测报告》(以下简称“监测报告”)中发布的ICU检出AB的平均耐药率进行对比，可以看出，除美罗培南和复方磺胺甲恶唑外，本院ICU检出AB的平均耐药率均低于监测报告中的结果，见表3。但平均耐药率小于50.0%的抗菌药物仅有氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星3种,ICU检出AB的耐药率仍较高。
表1 2011-2018年本院ICU病原菌的检出情况
表2 2011-2018年ICU检出AB的抗菌药物耐药率和最低抑菌浓度(MIC)
续表2 2011-2018年ICU检出AB的抗菌药物耐药率和最低抑菌浓度(MIC)
注：-表示无数据；MIC50为抑制50%细菌生长的MIC；MIC90为抑制90%细菌生长的MIC。
表3 本院ICU检出AB的平均耐药率与监测报告中ICU检出AB的平均耐药率比较(%)
3 讨 论
随着抗菌药物的大量应用，AB的耐药率也呈上升趋势，国家相继出台了多个相关政策和措施，规范和监督抗菌药物的应用。据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2018)》报道自2011年以来我国的抗菌药物使用率呈下降趋势[7]。本研究结果发现，本院ICU的AB、MDR-AB、CR-AB、PDR-AB检出率亦呈下降趋势，与文献[6]结果一致，且除美罗培南和复方磺胺甲恶唑外，监测报告中ICU检出AB的平均耐药率均高于本院ICU检出AB的平均耐药率，说明本院多项管理措施的实施有效控制了耐药率的上升。但美罗培南的耐药率仍较高，说明耐药形势不容忽视，仍需要加强细菌耐药监测。本研究结果显示，本院ICU常用抗菌药物中耐药率下降率最高的是左氧氟沙星(51.2%)，其次是氨苄西林/舒巴坦(21.4%)，以及庆大霉素(9.5%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；第三代头孢菌素头孢曲松下降9.5%，第四代头孢菌素头孢吡肟下降14.3%，但氨基糖苷类的阿米卡星耐药率上升45.2%，碳青霉烯类美罗培南耐药率上升19.0%。值得注意的是AB平均耐药率小于50.00%的抗菌药物仅有氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星3种，耐药形势依然严峻。当ICU检出AB时，可以根据监测结果优先选用这3种药物,再尝试使用更高级别的抗菌药物，如碳青霉烯类的亚胺培南和美罗培南，可一定程度控制耐药率的上升。
AB的耐药机制复杂，主要有产β-内酰胺酶、碳青霉烯酶、孔膜蛋白A(OmpA)的变异或缺失、青霉素结合位点的改变、外排泵作用的加强等[9]。其中最主要的机制是产酶，主要的产酶基因属于Ambler分类中的A类超广谱β-内酰胺酶TEM和SHV型，D类苯唑西林酶OXA-51、OXA-23及AmpC β-内酰胺酶等[10]，这些基因位于质粒上，可以通过接合、转化、转导等方式进行传播[11]，造成医院内播散或流行，给临床治疗和医院内感染控制带来了严峻的挑战，因此持续对ICU中MDR-AB、CR-AB、PDR-AB检出率、耐药率进行监测具有重要性和必要性。
