白志瑶,包 艳,耿娅萍,尹春琼
云南省曲靖市第二人民医院检验科，云南曲靖 655000
乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝剂是国际血液学标准化委员会(ICSH)推荐的血细胞计数抗凝剂，在世界各地广泛应用。EDTA-K2抗凝剂偶尔可诱导血小板发生聚集，致血细胞分析仪血小板计数(PLT)假性减少和白细胞计数(WBC)假性升高，即EDTA依赖性假性血小板减少症(EDTA-PTCP)[1]。目前该现象已被大家熟知。然而，关于EDTA诱导的白细胞聚集引起的假性白细胞减少现象却少有报道。目前，国内外已有相关个案报道[2-3]，陈龙等[4]报道其发生率为0.002%，极易漏诊，给临床工作带来极大的困扰。本院2017年10月至2019年11月共发现3例，现报道如下。
1 临床资料
1.1病例1 患者，男，65岁，2017年10月11日无明显诱因出现恶心、干呕及黑便，入住消化内科诊断为肾功能不全、十二指肠球部溃疡并出血、中度贫血等。转入肾内科治疗好转后出院。2017年12月22日再次因恶心、干呕及黑便入住肾内科。患者自入院以来，尿量约400 mL/d，体质量减轻5 kg，于2018年1月9日病情迅速恶化转入重症监护室(ICU)，2018年1月10日在回家途中死亡。体格检查：体温36.8 ℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mm Hg。实验室检查：红细胞计数(RBC)1.34×1012/L，血红蛋白(Hb)45 g/L,血细胞比容(HCT)13.6%,WBC 6.92×109/L，中性粒细胞比例71%，中性粒细胞绝对值4.91×109/L,单核细胞比例24.1%,单核细胞绝对值1.66×109/L，PLT 205×109/L。超敏C反应蛋白18.5 mg/L,补体C3 0.83 g/L,补体C4 0.24 g/L,降钙素原0.33 mg/L,甲、乙、丙型肝炎病毒，抗核抗体谱，类风湿关节炎抗体谱，支原体，衣原体等检测均为阴性。因对该患者进行死亡病例讨论时才发现白细胞聚集，故未对白细胞进行手工计数和预稀释模式计数校正。血涂片发现大量成团、成堆的浆细胞聚集，见图1。2018年1月15日外周血流式细胞免疫分型结果：异常细胞群体约占有核细胞的21%，表达CD38、Kappa。结论：可见异常细胞群，考虑浆细胞来源。
图1 EDTA-K2抗凝外周血中成片聚集的浆细胞(×100)
1.2病例2 患者，男，77岁，既往因“右舌根部弥漫大B细胞淋巴瘤3年”行20次放疗及6次化疗好转后出院。2017年3月2日早上7：00左右患者突然出现右侧胸痛，行床旁18导联心电图提示右心室心肌梗死。既往史：脑梗死病史20余年，高血压病史30余年，糖尿病病史30余年，阑尾切除手术史40年。体格检查：体温36.0 ℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压110/80 mm Hg。实验室检查：RBC 3.88×1012/L，Hb 121 g/L,HCT 39.2%,WBC 6.81×109/L，中性粒细胞比例85.6%，中性粒细胞绝对值5.83×109/L,单核细胞比例10.8%,单核细胞绝对值0.68×109/L，PLT 129×109/L。超敏C反应蛋白2.5 mg/L,补体C3 1.21 g/L,补体C4 0.18 g/L,降钙素原0.05 mg/L,甲、乙、丙型肝炎病毒，抗核抗体谱，类风湿关节炎抗体谱，支原体，衣原体等检测均为阴性。白细胞手工计数法：7.80×109/L，血细胞分析仪预稀释模式计数：7.68×109/L。血涂片见大量聚集的中性粒细胞，见图2。
图2 成堆聚集的中性粒细胞(×100)
1.3病例3 患者，女，82岁，于2019年11月8日以“右半结肠癌并颅内、全身多处转移”收入院。既往患高血压10余年，10年前行甲状腺切除术，3年前行乙状结肠癌切除术。体格检查：体温36.7 ℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分,血压140/88 mm Hg。实验室检查：RBC 3.39×1012/L，Hb 107 g/L,WBC 4.48×109/L，中性粒细胞比例39.1%，中性粒细胞绝对值1.75×109/L,单核细胞比例23.7%,单核细胞绝对值1.06×109/L，PLT 146×109/L。超敏C反应蛋白6.4 mg/L,补体C3 0.98 g/L,补体C4 0.21 g/L,降钙素原0.05 mg/L,甲、乙、丙型肝炎病毒，抗核抗体谱，类风湿关节炎抗体谱，支原体，衣原体等检测均为阴性。白细胞手工计数法：5.50×109/L，血细胞分析仪预稀释模式计数：5.33×109/L。血涂片观察到大量聚集的中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞，见图3。
图3 聚集的中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞(×100)
2 讨 论
外周血白细胞聚集是一种罕见的现象，根据细胞聚集类型可以分为中性粒细胞聚集、淋巴细胞聚集、混合细胞聚集等。但关于白细胞聚集和疾病的相关性尚未完全明确，杨大千等[5]报道其可能与恶性肿瘤、感染、肝病及自身免疫性疾病等有关，而关于EDTA依赖性白细胞聚集的机制尚未明确，EDTA-K2抗凝血发生白细胞聚集的可能原因：(1)隐性抗原和特异性IgM抗体的出现可能导致EDTA诱导细胞膜构象变化，使白细胞相互聚集；(2)EDTA-K2与血液中的钙离子结合形成螯合物，细胞内钙离子水平发生变化从而导致白细胞变形、聚集；(3)致病因素、药物作用、阳离子抗凝剂等可导致白细胞间负离子减少，相互排斥力降低，使距离缩短从而聚集在一起。本研究病例1因发现EDTA-K2抗凝血涂片白细胞聚集时患者已死亡，因而未进行白细胞手工计数校正，后经流式细胞免疫分型确定该类细胞为浆细胞来源，据此判断该患者为原发性浆细胞白血病(PPCL)。PPCL发病率极低，多为个案报道，该病进展迅速，预后差，中位生存期不足1年[6],不少患者在诊断1个月内即死亡，本研究中病例1生存期仅为4个月。病例2发现EDTA-K2抗凝血涂片大量中性粒细胞聚集时，病例3发现EDTA-K2抗凝血涂片中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞聚集时，检验科即刻对2位患者进行末梢血涂片观察(未加EDTA-K2)，结果显示，2例患者白细胞呈散在分布，全片观察无聚集现象。病例2 WBC手工计数法、仪器预稀释模式计数法结果均高于EDTA-K2抗凝仪器法结果，差异有统计学意义(P<0.05),而手工计数法与仪器预稀释模式计数法比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病例3也得到相似的结果。这说明EDTA-K2抗凝血白细胞聚集可引起仪器法WBC假性降低。因此，校正抗凝剂诱导的WBC假性减少，推荐使用末梢血仪器预稀释模式计数法或手工计数法更为准确。
VCS技术是专为血细胞分析仪中的白细胞分类而设计的库尔特专利技术，它将体积、传导性和光散射参数结合起来，可快速、特异地识别EDTA诱导的白细胞聚集现象。白细胞分类散点图与VCS参数能敏感地反映白细胞的形态学变化，其可检测出包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等白细胞各个时期的体积、细胞核以及细胞质颗粒不同生理状态下的变化。当遇到EDTA-K2抗凝血白细胞聚集引起的白细胞假性减少病例时，白细胞散点图中淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞等白细胞相互重叠，无明显分界点，最终导致仪器对WBC分类产生误差，中性粒细胞计数偏低，淋巴细胞和单核细胞比例假性偏高，说明当白细胞成团聚集时，血细胞分析仪无法准确识别每一类细胞[5]。本研究中病例1住院期间共进行血细胞分析16次，单核细胞比例增高15次，为10.3%～24.1%，由于检验人员的经验不足，从而漏诊；病例2住院期间共进行血细胞分析8次，单核细胞比例有3次增高，为10.8%～12.4%；病例3共进行血细胞分析6次，单核细胞比例均增高，为10.2%～23.7%。因此，对于血细胞分析仪单核细胞比例增高的病例，有必要进行更加严格的血涂片复检。
本研究3例患者的实验室检查结果显示，补体、超敏C反应蛋白、降钙素原正常，抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、支原体等检测均为阴性，因此，可以大致排除自身免疫性疾病及支原体感染导致的白细胞聚集。EDTA-K2抗凝剂诱导的白细胞聚集与肿瘤的相关性还有待于进一步研究。
