白 洁，李雯雯，殷雨梅，李 芳，朴文花
宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院医学检验诊断中心，宁夏银川 750002
多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞恶性增殖性肿瘤，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，大量的异常浆细胞可以分泌异常免疫球蛋白，引起多系统病变。10%～20%的MM合并淀粉样变性[1]，临床表现呈现多样性而缺乏特异性，容易漏诊、误诊，如以腕管综合征为首发表现的MM。现将宁夏回族自治区人民医院收治的2例以腕管综合征为首发表现的MM合并淀粉样变性患者资料报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集宁夏回族自治区人民医院血液科2020年6-7月收治的2例MM合并系统性淀粉样变性患者临床资料，均以腕管综合征为表现。
1.2方法 骨髓细胞形态学检查：按照FAB标准诊断分型。所有涂片由本院经验丰富的形态学专业技术人员分析报告。流式细胞学免疫分型：采用BD公司相关抗体进行标记，运用Diva软件进行四色流式细胞分析。血清学等其他项目检测，如血/尿免疫固定电泳、血/尿轻链、皮下脂肪刚果红染色、蛋白质谱分析均外送第三方实验室检测。
2 结 果
2例患者实验室检查结果比较见表1。其中，骨髓涂片、骨髓活检、皮下脂肪刚果红染色结果，见图1～3。
表1 病例资料及实验室检查结果
续表1 病例资料及实验室检查结果
图1 骨髓涂片异常浆细胞(苏木素-吉姆萨-酸性品红染色，×40)
图2 骨髓活检骨髓瘤细胞(苏木素-吉姆萨-酸性品红染色，×40)
图3 皮下脂肪活检淀粉样蛋白(刚果红染色，×40)
3 讨 论
MM是浆细胞的恶性疾病，年发病率为6/10万～7/10万，占所有血液肿瘤的 10%～15%，好发于老年人[2]。淀粉样变性是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，造成组织器官结构与功能改变而引起相应临床表现的异质性疾病。
MM合并AL型淀粉样变性本质上来源于骨髓内克隆性浆细胞产生的免疫球蛋白，是免疫球蛋白轻链(κ或λ)与多糖的复合物沉积于组织器官中导致的，其发病机制与MM有关。AL型淀粉样变性可继发于MM，诊断为MM合并AL型淀粉样变性，约占MM的20%，是最常见也是预后最差的淀粉样变性类型，平均存活期在12～15个月，该病较为罕见，欧美国家报道显示，10%～15%的MM会合并淀粉样变性，而我国MM合并AL型淀粉样变性的发生率为1.6%～5.6%[3]。
本研究中，病例1于1年前以“巨舌、说话吐字不清，双侧拇指、食指、中指、腕部麻木、疼痛，抓握东西费力”在他院骨科进行手术治疗，术后症状未缓解，随后又间歇出现胸闷气短就诊于当地医院心内科，以心力衰竭对症治疗效果不佳。病例2于1年前出现“腕关节活动受限、运动无力、不灵活”，就诊于他院以关节炎治疗，后因病情加重再次住院。2例患者均符合腕管综合征的诊断标准[4]。腕管综合征的临床诊断即桡侧3个半手指麻木、夜间麻醒史、腕部Tinel征，再联合肌电图检查，通常可以明确诊断。2例患者肌电图结果均双侧正中神经感觉神经传导速度减慢，诱发电位波幅降低。二者采用PTD(硼替佐米、地塞米松、沙利多胺)方案规律化疗后，四肢肌力逐渐恢复正常。
腕管综合征是淀粉样变性累及多系统病变的少见临床表现，容易漏诊、误诊。联合骨髓细胞形态学、病理活检、蛋白质谱分析是诊断MM合并淀粉样变性的重要检测手段。回顾2例患者的诊疗过程，从最初的以腕管综合征为主要表现，手术治疗效果不佳，进一步完善相关检查确诊为MM合并AL型淀粉样变性。
MM合并AL型淀粉样变性的临床表现取决于器官受累的数量和程度，但通常不是特异性的，可广泛累及肾脏、心脏、肝脏、皮肤软组织、外周神经、肺及腺体等多个器官[5]，正中神经部位约占23%[6]，周围神经系统病变表现为腕管综合征、麻木、感觉异常、疼痛等[7]。淀粉样变性所致的神经损害骨髓瘤腕管综合征是由于轻链蛋白沉积在手腕屈肌肌腱和韧带周围，包围了肘部正中神经而发生的一种神经病变，容易与风湿等炎性疾病混淆，患者常因其继发症状就诊于其他科室而导致漏诊、误诊。本研究中2例患者的确诊过程体现了该病的异质性及复杂性。
当临床高度怀疑MM合并AL型淀粉样变性时，可通过实验室检查证实单克隆免疫球蛋白轻链的存在、鉴别单克隆免疫球蛋白成分、评估疾病的负荷。组织病理学检查仍然是AL型淀粉样变性的金标准。有研究报道活体组织病理检查刚果红染色灵敏度为70%～80%[8]。李婷等[9]研究表明，皮肤脂肪和直肠黏膜两种活检方式都有较高的敏感性，二者结合诊断阳性率可达100%。AL 型淀粉样变性患者中前体蛋白是来源于骨髓浆细胞的免疫球蛋白轻链，因此前体蛋白分型是针对靶向浆细胞治疗的主要方法[10]，免疫电镜及蛋白质谱法可对沉积物成分的生物信息学进行评估，从而对淀粉样蛋白进行分型。
MM合并AL型淀粉样变性的鉴别诊断，必须排除原发性淀粉样变性。MM患者通常CRAB(C指高钙血症，R指肾功能损伤，A指贫血，B指骨病)症状比较突出，却往往容易忽视淀粉样变性的存在，MM合并AL型淀粉样变性不具有特异性，部分患者早期无明显症状，容易被漏诊、误诊。MM是否合并AL型淀粉样变性会影响预后和治疗方案的选择[11]。因此，临床工作中遇到正中神经系统损害导致的腕管综合征时，要查明是否有淀粉样物质的沉积，并区分是原发性系统性淀粉样变性还是MM并发的淀粉样变性。实验室与临床的整合对早期诊断、早期死亡风险、预后评估及优化治疗有重要的意义。
MM合并AL型淀粉样变性预后差，其预后主要取决于患者对治疗的反应以及疾病的进展。因此，延误诊断仍然是目前对MM合并AL型淀粉样变性积极治疗的主要障碍，识别早期症状并早期治疗，对延长病患者生存期、改善患者的生存质量具有重要意义。
