冠心病继发慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征危险因素及临床特征分析*

林朝章

海南省屯昌县人民医院内一科,海南屯昌 571600

Ⅱ型心肾综合征的发生与慢性心力衰竭关系密切，主要表现为慢性肾功能进行性下降[1]。有报道提示，随着年龄增加，慢性心力衰竭患者Ⅱ型心肾综合征发生率明显升高[2]。目前，慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征的临床治疗难度较大，临床预后不良比例较高[3]。本研究选取本院2012年1月至2020年6月收治的588例冠心病继发慢性心力衰竭患者作为研究对象，评估冠心病继发慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征的危险因素，旨在为临床防治工作提供更多参考数据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2012年1月至2020年6月收治的588例冠心病继发慢性心力衰竭患者作为研究对象，其中328例合并Ⅱ型心肾综合征患者作为合并组，260例未合并Ⅱ型心肾综合征患者作为未合并组。慢性心力衰竭患者均符合Framingham诊断标准[4]，冠心病致病且美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级。合并Ⅱ型心肾综合征患者均符合相关诊断标准[5]，肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)，因心功能不全加重导致慢性肾脏病进展；同时排除年龄<18岁或>90岁，因其他疾病导致慢性心力衰竭，既往存在原发性肾脏病，合并肝功能不全或严重内分泌系统疾病患者。本研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 查阅病历，收集患者一般资料、合并疾病情况、实验室指标及心脏彩超检查资料等。血常规采用贝克曼库尔特LH750全自动血细胞分析仪检测，患者清晨起床后，在空腹状态下抽取5 mL静脉血于EDTA-K2抗凝剂真空试管，充分摇匀后上机检测。血脂、肾功能及N末端B型利钠钛前体(NT-proBNP)采用罗氏Cobas C320型全自动生化分析仪检测，血脂检测方法：抽取患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清上机检测；肾功能检测方法：抽取患者清晨空腹肘静脉血约10 mL，在4 ℃下放置30 min，以1 800 r/min离心20 min，取上清液上机待检。心脏彩超检查采用西门子 X200型多普勒彩超诊断仪。

2 结 果

2.1两组患者临床特征比较 合并组患者男性比例、NYHA分级Ⅱ级比例、血红蛋白(Hb)水平及左室射血分数(LVEF)均明显低于未合并组，差异均有统计学意义(P<0.05)；合并组患者年龄、NYHA分级Ⅲ级比例、合并原发性高血压比例、血小板计数(PLT)、血清肌酐(SCr)、血尿酸、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、NT-proBNP及左室后壁厚度(LVPWT)均明显高于未合并组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者体质量指数(BMI)、心力衰竭病程、合并2型糖尿病(T2DM)比例、合并房颤比例、白细胞计数(WBC)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左房内径(LA)、右房内径(RA)、右室内径(RV)、室间隔厚度(IVST)、左室缩短分数(FS)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征比较(n或

组别nHb(g/L)PLT(×109/L)WBC(×109/L)SCr(μmol/L)血尿酸(mmol/L)TC(mmol/L)合并组328117.91±15.85206.35±62.847.03±2.49145.09±16.01453.91±33.764.20±1.08未合并组260127.65±21.61186.71±53.656.46±2.6078.64±11.29375.09±26.803.58±0.70P<0.01<0.010.37<0.010.03<0.01

组别nTG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)NT-proBNP(pg/mL)LVEDD(mm)LA(mm)合并组3281.62±0.492.79±0.747 419.51±2 170.4550.12±7.6043.84±6.40未合并组2601.25±0.332.42±0.574 054.97±1 082.3649.66±7.1742.49±6.26P<0.01<0.01<0.010.280.25

组别nRA(mm)RV(mm)LVPWT(mm)IVST(mm)LVEF(%)FS(%)合并组32838.05±5.6936.21±4.7910.77±1.7010.50±1.5648.39±5.1226.49±6.85未合并组26037.61±5.8535.95±4.649.29±1.4610.27±1.7553.33±7.2227.16±6.50P0.690.960.030.73<0.010.40

2.2冠心病继发慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征的独立危险因素分析 多因素分析结果显示，女性、高龄、合并原发性高血压、高PLT、高LDL-C水平、高血尿酸水平及低LVEF是冠心病继发慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 冠心病继发慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征独立危险因素分析

3 讨 论

慢性心力衰竭患者合并肾功能损伤比例较高，以20%～40%不等；同时，慢性心力衰竭患者肾功能损伤程度亦与远期病死率有关[6]。Ⅱ型心肾综合征是慢性心力衰竭患者严重并发症之一，但具体发病机制仍不明确。有报道认为，血流动力学异常、氧化应激损伤亢进及神经内分泌系统异常激活等均与疾病发生和发展有关，且上述因素还能相互影响，导致心、肾功能损伤加重[7]。

本研究选取本院2012年1月至2020年6月收治的588例冠心病继发慢性心力衰竭患者作为研究对象，其中合并Ⅱ型心肾综合征328例。单因素分析结果显示，合并组患者男性比例、NYHA分级Ⅱ级比例、Hb水平及LVEF均明显低于未合并组，差异均有统计学意义(P<0.05)；合并组患者年龄、NYHA分级Ⅲ级比例、合并原发性高血压比例、PLT、SCr、血尿酸、TC、TG、LDL-C、NT-proBNP及LVPWT均明显高于未合并组，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示，女性、高龄、合并原发性高血压、高PLT、高LDL-C水平、高血尿酸水平及低LVEF是冠心病继发慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征的独立危险因素。

有研究显示，高龄和合并原发性高血压与Ⅱ型心肾综合征发生有关[8]，主要与随年龄增加肾功能呈明显降低趋势、女性寿命更长等有关。另有研究显示，慢性心力衰竭患者贫血发生率为5%～48%，是导致肾功能损伤的重要危险因素[9]；同时，贫血状态造成组织处于明显缺氧状态，外周血管随之扩张，血压明显降低，加重交感神经异常激活，这可能是导致患者2年内全因死亡风险升高的重要原因[10]。但本研究多因素分析并未证实Hb水平对于慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征发生风险的独立影响，作者认为主要原因是Hb水平可能与某些因素共同作用影响Ⅱ型心肾综合征发生。

有研究显示，慢性心力衰竭和慢性肾脏病患者均可见PLT异常，但PLT是否与慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征发生有关尚存争议[11]。相关基础研究提示，慢性心力衰竭模型小鼠血小板表面血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa纤维蛋白原受体表达亢进，且与NT-proBNP水平及心脏功能密切相关[12]；同时，以上改变还能影响PLT及血流动力学指标异常。本研究结果亦证实，高PLT与慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征独立相关。

血脂代谢紊乱、高尿酸血症等代谢异常均可促进心脏病和慢性肾脏病发生；国外有研究证实，积极有效地控制血尿酸水平，可明显改善慢性心力衰竭患者的临床预后[13]。高尿酸血症患者尿酸盐大量沉积，阻塞肾小管继发萎缩及间质纤维化，同时，游离尿酸结晶还可导致肾脏炎性反应加重，以上均是造成肾功能损伤的重要原因[14-16]。本研究证实，高血尿酸水平是慢性心力衰竭合并Ⅱ型心肾综合征的独立危险因素；同时，高LDL-C水平亦与Ⅱ型心肾综合征发生密切相关，这主要与血脂代谢异常使脂质在血管内皮沉积，心、肾重要器官动脉粥样硬化形成，加重心肌/肾脏缺血缺氧损伤有关。

本研究亦存在一定的局限性：(1)属于单中心回顾性报道，无法完全排除混杂因素的影响；(2)缺乏远期随访预后数据，所得结论仍有待后续研究确证。

综上所述，冠心病继发慢性心力衰竭患者中女性、高龄、合并原发性高血压、高PLT、高LDL-C水平、高血尿酸水平及低LVEF人群更易合并Ⅱ型心肾综合征。