马 颖,王 力,王 庚,郭 瑛

1.北京市朝阳区三环肿瘤医院检验科,北京 100122;2.中国医学科学院肿瘤医院检验科,北京 100021;3.北京协和医院检验科,北京 100730

寄生虫感染在我国曾经是严重影响人民健康的公共卫生问题,在我国各级政府领导下,寄生虫感染性疾病的防治在环境卫生、检验方法、防治措施等方面都取得骄人的成绩[1]。但是随着生活方式的改变,社会经济繁荣及物质生活的迅速提升,人员流动、活动地域的扩增,与性传播相关的寄生虫感染率如阴道毛滴虫仍然较高。随着饮食结构的变化,食源性寄生虫感染也有所凸显,在临床实际工作中,仍然会遇到很多阳性感染的患者,这说明我国寄生虫病防治形势依然严峻。肿瘤患者在肿瘤发生、进展、治疗过程中,存在免疫失衡。目前,恶性肿瘤的治疗手段主要还是手术、化疗、放疗,都造成了免疫功能受损,因此也容易并发感染性疾病[2]。除了细菌、真菌感染,近日笔者在肺部肿瘤患者痰液中发现了滴虫感染,现将其情况报道如下,供临床医生和检验人员参考。

1 临床资料

1.1一般资料 患者男性,天津市人,75岁。2023年1月无明显诱因出现胸闷、气短,伴咳嗽,2023年3月胸部CT显示左肺占位伴左侧胸腔积液,进行胸腔闭式引流,共引流洗肉水样胸腔积液约2 000 mL。胸腔积液细胞学及细胞病理学检测结果提示为癌细胞,由于分化差,未提示来源。既往史:否认有高血压、糖尿病、冠心病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认有食物、药物过敏史;否认有手术及外伤史,否认输血史,预防接种史不详,2022年12月中旬感染新型冠状病毒。个人史:生活于原籍,无性病及冶游史,无特殊饮食嗜好,吸烟史50年,30支/日,戒烟5年,饮酒史40年。

1.2体格检查 体温36.2 ℃,神清语明,全身皮肤黏膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大,口唇无发绀,伸舌居中,咽不红,双扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉未见怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓无畸形,左侧胸壁见胸腔闭式引流管,以纱布覆盖,无渗液、流脓,双肺呼吸动度相同,双肺语颤相同,无胸膜摩擦音及摩擦感,右肺叩诊清音,左肺叩诊浊音,左肺呼吸音低,右肺呼吸音清,双肺无明显干、湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm,心浊音界不大,心率114次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未扪及,无反跳痛,未扪及包块,墨菲氏征(-),肝区、肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。

1.3实验室检查 (1)肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP) 19.6 ng/mL;细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)111 ng/mL;糖类抗原(CA)125 304 U/mL;血管内皮因子(VEGF)880 pg/mL,铁蛋白(FER) 884 mg/dL。(2)生化检测:低钠、低蛋白。(3)血气分析:pH值7.5;氧分压(PO2) 81 mm Hg;二氧化碳分压(PCO2)44.2 mm Hg。(4)血常规检测:白细胞计数(WBC) 10.86×109/L;红细胞计数(RBC) 3.08×1012/L;血红蛋白(Hb) 89 g/L;血小板计数(PLT) 456×109/L;中性粒细胞绝对值(NEU) 8.16×109/L ;单核细胞绝对值(MON) 1.54×109/L;C反应蛋白(CRP) 151 mg/L;白细胞介素-6 (IL-6) 129.81 pg/mL;降钙素原(PCT) 10.90 ng/mL。

1.4患者影像学检查 (1)X线片:左侧占位,胸腔积液。(2)PET-CT 肺癌,最大截面8.3 cm×7.1 cm,左肺上叶支气管截断,合并癌性淋巴管炎,双肺及胸膜多发转移,肝顶、肾上腺、多处骨转移。

1.5患者入院后诊断 左肺腺癌Ⅳ期;多发转移;低蛋白血症;低钠血症;呼吸性酸中毒。

1.6患者治疗及治疗中检查 治疗方案为单药白蛋白紫杉醇,每21天为1个周期,第1天和第8天静脉滴注200 mg,目前持续3个周期,化疗后出现Ⅰ度恶心,咳嗽伴白色泡沫黏痰,双下肢水肿。痰真菌培养检出白色念珠菌,对症治疗1周后疗效欠佳,痰液为白色泡沫痰,极黏稠,医生采集痰液标本进行痰涂片,每份标本10张涂片,连续3次,分为湿片和干片。普通光学镜下观察湿片,每张片可见3～5个活跃虫体,鞭毛清晰可见,大小与中性粒细胞相当,有的虫体在原地晃动,鞭毛抖动速度快,每秒5～6下;有的在视野内定向游动,在400倍显微镜视野下,20～30 s游出视野半径长度;有的带有类似荚膜结构,大小与淋巴细胞相当,鞭毛在荚膜内抖动更快,但虫体不能游动。医生对干片采用瑞氏吉姆萨染色法,400倍显微镜下观察到鞭毛染成粉红色,虫体深染,颜色和致密度类似中性粒细胞核。有的虫体呈长圆形,鞭毛有的在一侧顶端,约占1/4虫体周长,鞭毛约有十几根,长度与虫体相当。有的虫体呈类圆形,鞭毛多达数十根,占据虫体3/4周长,着色的虫体有的带有一圈不着色的透明带,可能是湿片中所见的类荚膜结构。如图1所示。经北京协和医院检验科确认为蠊缨滴虫。经专家会诊,使用奥硝唑加哌拉西林舒巴治疗1周。治疗后复查痰涂片3次,每次查10张涂片,未见活跃原虫,同时患者体温逐渐恢复正常,精神状态好转,咳嗽咳痰减轻,自诉口腔较之前改善,CT复查肺部所见,肺部炎症及肺不张有所好转,经临床综合评价可以继续进行抗肿瘤治疗,见图2。

图1 活体痰涂片及瑞氏吉姆萨染色后显微镜下所见的不同滴虫形态(×400)

图2 抗肿瘤及抗炎治疗后肿瘤和肺不张明显好转

2 讨 论

本例患者在肿瘤化疗的第3个周期后,由于咳嗽、咳痰加重,怀疑存在肺部感染,经痰培养发现,有白色念珠菌生长。对症治疗1周后疗效欠佳,痰液为白色泡沫痰,极黏稠,涂片时拉丝较多,用0.9%生理盐水约50 μL涂片,每份标本涂片10张,连续3次,每张涂片用18 mm×18 mm盖玻片,普通光学显微镜下观察,每张片可见3～5个活跃虫体,鞭毛清晰可见,大小与中性粒细胞相当,有的虫体在原地晃动,鞭毛抖动速度快,每秒5～6下;有的在视野内定向游动,在400倍显微镜视野下,20～30 s游出视野半径长度;有的带有类似荚膜结构,大小与淋巴细胞相当,鞭毛在荚膜内抖动更快,但虫体不能游动,怀疑是生长过程中一个未成熟阶段,片中也有疑似死虫体,没有自主运动能力。为了便于观察结构,笔者做了瑞氏吉姆萨染色,400倍显微镜下观察到鞭毛染成粉红色,说明含有嗜酸性物质,虫体深染,颜色和致密度类似中性粒细胞核,说明含有嗜碱性物质。有的虫体呈长圆形,鞭毛有的在一侧顶端,约占1/4虫体周长,鞭毛约有十几根,长度与虫体相当。有的虫体呈类圆形,鞭毛多达数十根,占据虫体3/4周长,着色的虫体有的带有一圈不着色的透明带,可能是湿片中所见的类荚膜结构。这种形态的多样性,有可能是一种蠕虫不同生长阶段呈现的不同形态,也可能是本身就存在多种形态,这种形态的不同可能会对治疗效果有较大影响,因为会影响到药物的渗透作用。早在2018年北京市朝阳区三环肿瘤医院检验科也发现1例肺癌患者痰中毛滴虫,但其形态单一,均为长圆或椭圆形,长轴顶端有鞭毛,用甲硝唑治疗1周后3次镜检未发现虫体。鉴于本例患者虫体多样,经协和医院检验科确证,该原虫具有典型的蠊缨滴虫形态特点和活性,确定为蠊缨滴虫。通过查询文献及专家会诊,认为奥硝唑效果优于甲硝唑,本病例用药1周,停药后CT下肺不张有所减轻,阻塞性炎症减轻,咳嗽症状减轻,患者主观感受好转,精神状态好转,口腔较之前改善。

蠊缨滴虫属于原生动物门,鞭毛虫纲,动鞭亚纲,超鞭毛目,缨滴虫亚目,缨滴虫科,缨滴虫属[1];寄生于白蚁、蟑螂肠内,有人在蟑螂排泄物中发现蠊缨滴虫,证实通过昆虫粪便排出体外,经污染的粪便或粉尘异途进入呼吸道[2]。目前,尚缺乏有效的蠊缨滴虫分子诊断标准,只能依靠形态学鉴定要点对其进行诊断[3]。国内陈树新等[4]在1993年报道从人呼吸道检测出蠊缨滴虫,随后有不同个案报道[5-11]。有文章指出,截止到2012年国内病例报道超过100例[12],但均为南方医院的报道,在我国北方少见,尤其在肿瘤患者中鲜见报道。薛青等[12]在1例肺脓肿患者气管镜检查中发现蠊缨滴虫,认为蠊缨滴虫在支气管腔繁殖造成阻塞且合并细菌感染导致肺脓肿,主要累及下呼吸道,推测感染途径为自上而下的侵袭性感染。本例肺癌患者肺部影像学检查发现,除了肺癌表现以外,患者还存在阻塞性炎症及肺不张,在使用奥硝唑加哌拉西林治疗一段时间后,影像学表现明显,说明虫体在下呼吸道,但患者嗜酸性粒细胞比例和绝对数并未升高,说明感染具有局限性,或者由于患者年龄大、体质弱,免疫功能反应性弱导致。这也说明,蠊缨滴虫是一种机会性致病病原体。杨麦贵等[1]在2014年总结了蠊缨滴虫的形态学特点,认为有分裂期虫体、分裂前期虫体、滋养体。这一点与本例报告所见相似,但蠊缨滴虫的生活史仍未能完整描述,完整的生活史可以为防控和治疗提供依据。实验室常规检测方法所见的毛滴虫还有阴道滴虫,二者都具有鞭毛,活动方式相似,与阴道滴虫相比,蠊缨滴虫鞭毛较多,体积较小,活力较强,形态多见,不是单一的典型的梨形,这可能与所寄生部位环境有关,临床观察二者均对甲硝唑治疗有效。肿瘤患者在发病及治疗过程中免疫系统均处于失衡状态,更容易发生机会性和条件性感染。与20世纪相比,虽然环境卫生条件已有显着改善[13],但食源性感染和各种其他接触性感染机会增多,因此,对肿瘤患者的感染应予以特别关注,也提醒检验医师要打开思路,认真观察,以免漏检阳性指标,延误临床诊疗。