罗洁
【摘 要】新医改对公立医院发展带来了机遇和挑战，为了更好的服务新医疗改革，《医院财务制度》明确了公立医院应实施的预算管理办法。而当前的公立医院存在预算制定与战略脱节，预算编制不规范，对预算执行较弱，没有完善的预算绩效评价机制等问题，基于公立医院当期存在的问题，本文构建了全面预算管理体系。
【关键词】新医改;公立医院;预算管理
一、前言
新医疗政策改革是2009年以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志开启的，距离今年已有10年，这10年医疗政策的改革实现了全民医保，医生多点执业，取消了药品加成，推进分级诊疗，一定程度上解决了看病难、看病贵的现象。新医改对公立医院的发展带来了机遇与挑战，比如从医院的收入结构变化看，此次医疗改革取消了在传统医院收入占很大的比重的药品加成收入，这一定程度上减少了医院的收入，对医院发展带来了挑战;但是此次医改在取消药品加成收入的同时提高了医疗服务、医疗诊治的收入，并且增加了政府补助收入，对医院的发展带来了机遇。为了更好的服务新医疗改革，公立医院应加强财务管理，而对于公立医院财务管理的重中之重是预算管理。因此，《医院财务制度》明确了医院预算管理办法，即“核定收支、定额补助、超支不补、结余按规定使用”。这就要求公立医院实施全面预算管理方法，首先依据医院的发展战略合理编制预算、规范预算的执行，并进行严格的监督控制，最后对预算执行效果进行考核评价。
二、公立医院预算管理存在的问题
1.预算方案与战略目标不紧密。
我国公立医院编制预算时更多的是考虑以前年度收入、支出、费用状况，没有考虑到医院的发展战略。编制的预算脱离医院发展战略就会使得预算不能反映内外环境的变化，以及医院实际发展的状况，尤其新的医疗政策对收入、支出都有了不同的要求。脱离战略编制的预算不能对医院计划年度内发生的收入、支出、医疗费用进行控制，不利于医院成本管理。
2.预算编制不规范。
当前收入预算和支出预算是公立医院预算的编制主要组成部分，从这一点可以看出当前公立医院将预算管理的重点放在医院的收支结余方面，对于公立医院资金运作情况、医疗费用情况没有进行预算，而且预算编制过程中，更多考虑以前年度状况，没有与医院的发展战略结合，没有形成综合的预算模式。甚至有一些医院预算的编制直接交给财务部门完成，没有建立专门的预算管理委员会，这就很难调动全医院人员参与预算管理，从而使得的编制的预算片面性，缺乏科学性和规范性。
3.公立医院全面预算执行力度较弱。
有的公立医院针对编制的预算并没有规范的预算执行制度，预算执行过程中注重表面工作，应付了事，甚至有的部门不按照预算方案执行，随意调整预算。在预算执行过程中，也没有对预算执行的效果进行监督控制，对于不按照《授权审批制度》而发生预算支出，没有反馈惩罚机制，这使得预算方案流于形式，不利于公立医院财务管理。
4.缺乏完善的预算绩效考核和评价机制。
当前公立医院对预算考核的侧重点还是在收支预算数据的准确性上，对于预算执行效果没有进行考核，有些部门对于无预算或超出预算的支出也不进行评价。而且当前公立医院预算考核方式仍然采用传统的财务指标设定的方式进行，没有考虑医院的战略，也没有考虑非财务指标的考核评价，不利于医院预算管理。
三、构建公立医院全面预算管理体系
全面预算管理不同于医院传统的财务预算，它是以实现公立医院战略目标为目的，将医院全部的经营业务考虑在内，以财务的形式展现，而编制的综合预算。公立医院全面预算体系的建立应从以下几个方面进行。
1.制定医院发展战略。
随着人们生活水平不断提高，对医疗服务卫生的要求也不断的提高，再加上民营医院涌现，加剧了医疗行业的竞争，公立医院必须制定符合其发展状况的战略才能在激烈的环境下生存与发展。而且合适的发展战略对公立医院的经营发展具有指导作用，为医院健康持续发展提供了方向，因此公立医院必须重视发展战略的制定。公立医院战略的制定可以借助PEST从政治、经济、社会和技术四个方面分析公立医院在新医改背景下面临的宏观环境;借助SWOT分析工具分析新医改背景下公立医院所面临的机遇和挑战，充分利用自身具有的优势，规避自身的劣势，进而确定公立医院的发展战略。
2.规范医院预算编制。
根据医院制定的发展战略，结合医院财务收支情况、现金流量的需求情况、以及成本费用耗用情况，制定医院的预算制度，建立目标收入为预算起点的综合预算模式。
（1）医疗收入预算编制。新医改调整了收入结构，取消了在传统的医疗收入占很大比重的药品加成收入，增加了财务补助收入所占的比重，提高了医疗服务收费和门诊治疗收费。因此，在新医改背景下医院主要收入包医疗卫生服务收入、财政补助收入、科教项目收入、其他收入等。对于医疗服务收入预算，以各临床服务类科室作为编制主体，预测出计划期内门诊人次和住院床日，确定医疗收入预算;对于财政补助收入预算编制应结合上年度财政资金安排情况及本年度财政资金申报情况编制;对于科教项目收入预算编制结合医院预期获得科教项目收入情况进行编制;对于其他收入预算编制应分析其他收入来源，结合以往年度情况进行编制。
（2）医疗支出预算编制。国卫体改发[2017]22号《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》中规定，要求2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。由此可见，新医改对公立医院医疗费用支出提出了新要求。对于医疗支出类，公立医院应当实行预算归口管理，对于同样的支出，标准应该统一。医疗支出预算应根据预算科室和项目编制，具体归口项目如下表1所示。
（3）医院资本预算编制。2017年钟南山曾在全国两会上指出，医疗领域里也有供方和需方。在需求方方面，需要提高基本医疗经费，提高重病补助，希望70%以上地区实现分级医疗。在供方方面，要根据医疗工作特点，合理提高医务人员的薪酬。由此可见，不论是满足需求方要求还是供方要求，都需要公立医院有大量的资金运作，资金运作的好坏直接关系到医院现金流，进而影响医院的生存与发展。在医院资本预算编制中，根据各部门、各资本的特点可以分为固定资产投资预算、无形资产投资预算和大型项目预算。对于资本项目编制预算时，应先考虑经济合理性，也就是说对于购置医疗设备前或开发新的基建项目前应先论证经济上是否可行，而不是直接编制支出预算，而后根据购置计划和项目计划，编制项目支出预算，使医院固定资产增加与财政资产管理系统同步，强化医院固定资产增减变化的监管，保证项目支出预算的合理性。
（4）财务预算编制。财务预算是公立医院编制预算的落脚点，也是一项综合性预算。财务预算的编制能直观的反映公立医院计划期内的财务状况、经营成果，也可以反映现金流转情况，对于超出预算的经营活动能够及时的给予警示。
3.规范预算的执行，严格监督控制。
根据战略发展目标完成预算编制后，公立医院应重点关注预算制度实施情况，为了能够高效的执行预算编制制度，这就需要将预算执行规范化。首先预算执行前先确定好责任人，然后预算管理委员会将年度预算下达给各责任科室，各科室负责人将分解指标下达给执行人;最后每月末，各科室应汇报这一个月预算执行的进度，并做好次月资金使用计划。
预算执行过程中，公立医院按照一定的时间间隔，在执行预算前先分析可能会遇到的问题，提前预防;预算执行过程中严格监督控制预算的执行;执行预算后分析各科室部门执行情况，对未来预算提供指导建议，从而保证预算执行的效率与效果。对于收入预算可以采用比率分析法分析实际收入与预算收入的差异，以及分析导致差异的原因，最后形成分析报告上交。对于支出预算，是否按照《授权审批制度》进行执行的，关注有无超过限额或未经审批而支出的资金。
4.完善预算评价考核制度。
预算评价考核是全面预算管理非常重要的一部分，通过对预算执行情况进行考核可以充分调动公立医院预算执行人员的主动性，并且能够及时反馈指导预算编制，进而更加合理的实现资源优化配置。在新医改背景下，公立医院可以采用更加有效的绩效考核工具，比如可以将平衡计分卡引入到医院全面预算管理考核评价体系中。传统的预算考核评价指标一般都以财务指标为主，没有设置非财务指标，这样使得预算评价片面化，而平衡计分卡以战略目标能否实现为重点考核对象，从财务、客户、内部流程和学习与成长四个维度进行考核评价。因此，公立医院运用平衡计分卡进行预算评价考核会更加科学化、全面化。
参考文献
[1]徐蕾.新医改下公立医院全面预算管理体系构建路径探析[J].中国集体经济，2019，（10）：59-60.
[2]周礼华.公立医院全面预算管理思考——基于新医改的视角[J].新会计，2019，（3）：50-53.
（作者单位：中山大学附属第七医院）
