李开静 李永斌 何 忠
[摘要] 目的：探讨应用中西医结合方法治疗桡骨远端不稳定性骨折的临床效果。方法：2005年以来共收治桡骨远端不稳定性骨折78例，采用手术切开复位斜“T”型钢板内固定，术后1周肿胀消退后去除石膏托改用夹板外固定，早期锻炼腕关节，辨证内服中成药，切口拆线后辅以中药外洗等综合方法治疗。结果：69例获得6～23个月（平均14个月）随访，按Dienst功能评分标准评定：优41例，良22例，可6例，优良率为91.3%。结论：中西医结合治疗桡骨远端不稳定性骨折是一种有效治疗方法，骨折复位满意，内外固定可靠，满足早期腕关节功能锻炼，有利于软组织、骨折愈合和腕关节功能的恢复。
[关键词]桡骨远端不稳定性骨折；内固定；外固定；中西医结合疗法
[中图分类号] R683 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（b）-081-02
桡骨远端粉碎性骨折是一种常见的骨折，随着交通事业的发展及人口的老龄化，桡骨远端骨折的患者越来越多，由于伤力过重及老年人多有骨质疏松等导致骨折端粉碎、短缩，波及关节面且骨折严重不稳定，传统的手法复位及石膏或小夹板固定，难以达到满意的治疗效果；另一方面，随着人们生活水平的提高，患者对腕关节功能恢复要求也越来越高，对此类骨折复位及愈后指导治疗也更加严格，单一的治疗方法疗效并非令人十分满意。我院自2005年以来采用切开复位内固定、早期夹板外固定锻炼腕关节，并辅以中药内服、外洗治疗桡骨远端不稳定性骨折78例，取得满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组78例（共89侧），男45例，女33例；年龄42~85岁，平均61岁。致伤原因：骑自行车跌伤27例（30侧），摩托车手柄反击伤13例，高处坠落伤7例（10侧），平地滑倒伤31例（36侧）；其中，合并腰椎单纯骨折9例，合并股骨颈骨折13例，7例合并腕部小伤口。根据X线片，所有骨折按AO/ASIF分型，符合C2、C3型，即完全关节内骨折，桡骨远端粉碎，关节面碎骨片在2块以上。受伤到就诊时间0.5～72 h。
1.2 治疗方法
1.2.1手术治疗仰卧位，臂丛麻醉，伤肢外展置于手外科台上，臂上段上止血带，作腕部桡侧“Y”型切口，保护桡神经浅支，从肱桡肌腱前内侧缘找到桡动脉，切断部分屈肌支持带，连同桡侧腕屈肌腱、桡动脉、拇长屈肌腱及腕掌侧屈指肌腱一并向前内拉开，切开旋前方肌，沿骨皮质切开骨膜，可显露桡骨远端掌侧及掌侧关节面；桡背侧从桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌之间切开支持带，内外牵开，切开骨膜，可显露桡骨远端背侧及背侧关节面；清除瘀血块，先复位桡骨茎突，恢复桡骨高度后用两枚1.5 mm克氏针固定；再复位关节面碎骨块，缺损严重取髂骨或同种异体骨植骨，注意恢复掌倾角，掌侧置预弯国产斜“T”形钢板，先上加压孔螺钉，暂不加压，术中拍片检查，复位满意，关节面平整，在导向器引导下行远端松质骨区“T”形钢板横臂2～3枚螺钉固定，拧紧加压螺钉后再行近端其余螺钉固定，检查腕关节活动好，固定可靠，冲洗切口，置引流片，缝合旋前方肌及切口各层，掌侧石膏托腕关节功能位固定。合并股骨颈骨折者则同时作切开复位可折螺纹钉内固定。
1.2.2术后处理手术麻醉过后即开始主动手指握拳、屈伸锻炼，24 h拔除引流片，常规用抗生素5～7 d，肿胀严重者用腕托抬高手腕，1周左右肿胀消退后去除石膏托改用腕部小夹板固定，渐加强腕关节及手指握拳、屈伸锻炼活动，如患者惧怕疼痛不感握拳及屈伸手指活动，则教会家属帮助被动锻炼。
1.2.3 辨证用药用药均为本院自制中成药及协定方药。①早期：口服正骨1号片[产品批号：桂卫药制定（1999）148019，主要成分：三七、大罗伞、琥珀、红花等]，5片/次，每日3次（以下正骨2、3号片及骨疏宁片用法相同），功效：活血化瘀、通络止痛、促进血液循环。②中期（1周后）：口服正骨2号片[产品批号：桂卫药制定（1999）148020，主要成分：制自然铜、土鳖虫、蛋壳粉、川杜仲等]，功效：续筋接骨，促进骨痂生长；切口拆线后用洗四方（主要成分：五月艾、白背风、石南藤、香茅、三叉虎、川破石等）熏洗，每日2次，每次30～40 min，15 d 为1个疗程，洗完后仍上夹板固定，加强练功；4～6周摄片检查，骨折临床愈合后去除夹板练功，继续中药熏洗1个疗程。③后期（4～5周后）：无骨质疏松者口服正骨3号片[产品批号：桂卫药制定（1999）148021，主要成分：黄芪、杜仲、鸡血藤、千斤拔等]，功效：壮骨强筋、健骨理筋；老年有骨质疏松患者则改服骨疏宁片[产品批号：桂卫药制定（2004）800034，主要成分：淫羊霍、山茱萸、肉苁蓉、丹参等]，功效：益阴助阳、补肾壮骨、养血化瘀、通络镇痛。疗程均为1个月。
2 结果
本组78例中，69例获得6～23个月（平均14个月）随访，所有患者均1期骨愈合，术后6～8个月取出内固定物，无一例术后感染发生，桡骨茎突高度无明显丢失，腕关节无明显畸形，老年骨质疏松患者手术前后骨密度测定无明显改变；按Dienst功能评分标准[1]评定：优41例，无疼痛，活动不受限，功能无损，握力正常，伸屈减少<15°；良22例，偶尔疼痛，激烈活动受限，功能接近正常，握力接近正常，伸屈减少15°～30°；可6例，经常疼痛，活动功能轻度受限，功能减弱，握力减弱，伸屈减少30～50°。优良率为91.3%。
3 讨论
桡骨远端粉碎不稳定性骨折是骨科常见创伤，老年人因骨质疏松，骨质量差，即使轻微外力作用即致骨折粉碎，关节面移位、塌陷、桡骨远端短缩畸形，临床治疗上相当棘手，想维持复位后的正常位置，单一用夹板或石膏托外固定难以完成，习惯采用的非手术治疗局限性使更多学者认识到寻求手术治疗的重要性。目前在桡骨远端关节内骨折的治疗中，各种复位方法很多，外固定架、克氏针、支持钢板以及各种方法的联合应用均可供选择，谢瑞卿等[2]主张应用外固定器固定治疗桡骨远端粉碎性骨折。而端木群力等[3]认为外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折，关节面的平整复位不理想，8～12周的外固定易发生钉道感染、钉松动等并发症，生活上也不方便，故主张切开复位斜T形钢板内固定，但马占忠等[4]认为斜T型钢板内固定用于骨质疏松及伴有明显塌陷的桡骨远端粉碎性骨折，难以达到坚强固定，内植物易松动，骨折固定后再移位风险大，与手法复位石膏外固定比较无显着性差异。由此可见，单一的治疗方法治疗此类骨折存在明显缺陷。
通过本组病例临床观察治疗，认为中西医结合治疗桡骨远端不稳定性骨折优点在于：很好地克服单一斜T形钢板内固定加石膏托外固定或外固定架治疗的缺点。桡骨远端不稳定性骨折的治疗，首先要恢复的是桡骨茎突的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。由于骨碎片细小，传统T形钢板、单纯克氏针固定，在应力和肌肉张力下容易产生复位丢失，内固定物松脱，而使用锁定加压接骨板（LCP）固定，价格昂贵，严重骨质疏松患者术后仍需石膏托外固定4~6周，以增加骨折复位稳定性，影响腕关节早期活动。桡骨远端粉碎不稳定性骨折，尤其C3型骨折，关节面破坏严重，前后均有移位碎骨片，常规用掌侧或背侧切口显露均不够充分，而采用桡侧“Y”形切口，显露掌背侧，能清楚了解掌背侧移位骨碎片及关节面，先复位桡骨茎突恢复高度，用2枚克氏针固定，则尺偏角自然恢复，再复位关节面碎片及恢复掌倾角则变得较容易。术中细小碎骨块不可能一一准确复位，术后1周肿胀减轻去除石膏托再施手法挤压残余碎片复位改用腕部夹板外固定，既能有效控制骨折对位，不影响切口愈合，又能使腕关节在允许的范围内主动活动；既有利于改善患肢的血运，促进消肿，同时在肌肉运动过程中骨折周围韧带、筋膜、肌腱牵张作用有助于细小碎骨块进一步对位，纠正残余移位和维持骨折对位。本组病例术后侧位片可见背侧多块细小碎骨片未复位，但经夹板外固定，早期练功，10周后摄片显示细小骨块明显复位，且愈合良好，桡骨茎突高度未见明显丢失，掌倾角及尺偏角恢复满意。桡骨远端不稳定性骨折常伴有尺骨茎突骨折，尺骨茎突是三角纤维软骨复合体的附着点，对腕关节的旋转和稳定起重要作用，夹板外固定通过肌肉传递压力对下尺桡关节的复位及维持其解剖关系起重要作用[5-6]。
中药内服、外洗的作用：术后辅以中成药内服，早期服正骨1号片，以减轻伤肢肿痛，促进血液循环；中期服正骨2号片，以促进骨痂生长，加速骨愈合；后期服正骨3号片，以改善和增强骨质密度和硬度。祖国医学认为“肾主骨”，老年人肾气不足，骨质脆弱疏松，内服骨疏宁片，起到益阴助阳，补肾壮骨，有效防止术后骨质疏松及骨量丢失。加以中药外洗，通过药力及热力的有机结合和作用，可使皮肤温度升高，扩张毛细血管，加速血液循环，促进新陈代谢，防止肌腱粘连、肌肉萎缩、关节僵硬。另外，中药外洗后加夹板外固定，夹板起到加压泵作用，更有利于肿胀消退，通过随时调整松紧度，不会加重水肿，使之平稳度过骨折早期软组织炎症水肿期，促进骨折愈合，提高骨折愈合质量，更有效防止术后关节肌腱粘连、骨肌肉萎缩及关节僵硬。
[参考文献]
[1]Dienst M,Wozasek GE,Deligson D.Dynamic fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.
[2]谢瑞卿,张绍安,魏新军,等.有限内固定加外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折[J].中医正骨,2006,22(9):51-52.
[3]端木群力,杨明,黄东辉.T形钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折9例[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(2):151-152.
[4]马占忠,邓磊,肖京,等.老年不稳定桡骨远端骨折治疗方法的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(12):981-983.
[5]王浩,张旭,张宇.手法复位石膏固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中国现代医生,2007,45(18):78.
[6]鲁海涛,王阳,王晓辉.微创克氏针石膏固定治疗尺桡骨骨折26例报道[J].中国现代医生,2007,45(5):28.
（收稿日期：2008-11-19）
